Comparaison de la pose d'un DIU immédiatement après un avortement ou une fausse couche et un moment subséquent

La pose d'un dispositif intra-utérin (DIU) juste après un avortement ou une fausse couche peut avoir plusieurs avantages. La femme n'est pas enceinte à ce moment-là et envisage éventuellement une contraception, et le moment ainsi que le lieu sont opportuns pour elle. Si la mise en place du DIU doit être retardée, beaucoup de femmes ne reviennent pas pour le faire poser. Cependant, le DIU pourrait risquer davantage d'être expulsé spontanément s'il est mis en place juste après un avortement ou une fausse couche. Cette revue cherchait à déterminer dans quelle mesure il était sûr de poser un DIU juste après un avortement ou une fausse couche. Nous avons également voulu déterminer si le DIU restait en place.

Nous avons effectué des recherches informatisées pour trouver des essais randomisés relatifs à la pose de DIU juste après un avortement ou une fausse couche. Nous avons aussi contacté les chercheurs afin d'obtenir des études supplémentaires. Les essais pouvaient comparer les types de DIU ou le moment de leur pose. Nous avons trouvé 12 études à inclure.

Dans quatre essais randomisés, les femmes recrutées ont été randomisées en un groupe de pose immédiate du DIU et un groupe de pose différée. L'un des essais ne faisait pas apparaître de grande différence. Trois essais récents (avec un système intra-utérin au lévonorgestrel ou un CuT380A) ont démontré que les femmes conservaient plus souvent un DIU à six mois s’il était posé juste après l’accouchement que s’il était mis en place ultérieurement. Dans un autre essai, les femmes ont reçu soit un DIU au lévonorgestrel, soit un dispositif Nova T ; davantage de femmes ayant reçu le dispositif Nova T en ont arrêté l'utilisation en raison de grossesse. Une sous-analyse a mis en évidence que les DIU étaient plus souvent expulsés lorsqu'ils étaient posés tout de suite après un avortement ou une fausse couche par rapport à la pose différée.

Sept essais ont porté sur la pose immédiate du DIU. Deux grands essais ont montré que le TCu 220C était plus efficace que la boucle de Lippes et le Copper 7 pour éviter les grossesses et restait mieux en place. Le DIU était plus susceptible d'être expulsé spontanément lorsqu'il était posé après un avortement en milieu de grossesse qu’au début de la grossesse. Dans une autre étude, l’ajout de bras en cuivre à la boucle de Lippes a permis de réduire le nombre de grossesses et d’améliorer le maintien en place du DIU.

Des preuves de niveau modéré montrent que la pose d'un DIU juste après un avortement ou une fausse couche est sans risque et pratique. Cependant, le DIU risque davantage d'être expulsé lorsqu'il est posé immédiatement que s’il l’est à un moment ultérieur. Les femmes sont plus susceptibles de garder leur DIU à six mois si celui-ci a été posé immédiatement que s’il l’a été quelques semaines après l'avortement ou la fausse couche.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de qualité modérée montrent que la pose d'un DIU juste après une interruption de grossesse est sans risque et pratique. Les taux d'expulsion du DIU sont plus élevés en cas de pose immédiatement après l'interruption de grossesse par rapport à la pose différée. Cependant, à six mois après l'interruption de grossesse, les taux d'utilisation du DIU sont plus élevés en cas de pose immédiate par rapport à la pose différée.

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Contexte: 

L'utilisation d'une contraception efficace peut être nécessaire après un avortement. La pose d'un dispositif intra-utérin (DIU) peut être faite le jour même ou plus tard. La pose immédiate d'un DIU est une option puisque la femme n'est pas enceinte à ce moment-là, la douleur est moindre lors de la pose parce que le col utérin est ouvert, et sa motivation à recourir à la contraception peut être élevée. Cependant, la pose d'un DIU immédiatement après une interruption de grossesse comporte des risques, comme l'expulsion spontanée.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la pose d'un DIU immédiatement après un avortement spontané ou volontaire.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, POPLINE, ClinicalTrials.gov, et ICTRP le 27 janvier 2014. Nous avons également contacté des investigateurs afin d'identifier d'autres essais.

Critères de sélection: 

Nous avons recherché tous les essais contrôlés randomisés (ECR) avec au moins un bras de traitement comportant la pose d’un DIU immédiatement après une interruption volontaire de grossesse ou après un curetage suivant un avortement spontané.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons évalué la qualité méthodologique de chaque rapport d'étude et extrait les données. Nous nous sommes concentrés sur les taux d’abandon dû à une grossesse accidentelle, les perforations, les expulsions et les maladies inflammatoires pelviennes. Nous avons calculé la moyenne pondérée des rapports de taux. Nous avons calculé les risques relatifs (RR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons effectué une analyse en intention de traiter dans laquelle étaient incluses toutes les participantes randomisées conformément au Manuel Cochrane pour les revues systématique des interventions en santé (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions).

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 12 essais impliquant 7 119 participantes qui ont décrit l'assignation aléatoire et dont la plupart sont à risque modéré de biais. Cinq essais comportaient une randomisation entre pose immédiate et pose différée d'un DIU. L'un d'eux ayant randomisé les participantes à la pose immédiate ou différée d'un dispositif Copper 7 a montré que l'insertion immédiate du Copper 7 était associée à un risque accru d'expulsion par rapport à la pose différée (RR 11,98, IC à 95 % de 1,61 à 89,35,1 étude, 259 participantes) ; la qualité des preuves était modérée. Des données de qualité modérée suggèrent également que l'utilisation et l'expulsion d'un système intra-utérin au lévonorgestrel ou CuT380A était plus probable en cas de pose immédiate par rapport à une pose différée ; respectivement, risque relatif (RR) de 1,40 (IC à 95 % de 1,24 à 1,58 ; 3 études ; 878 participantes) et RR de 2,64 (IC à 95 % de 1,16 à 6,00 ; 3 études ; 878 participantes). Un autre essai ayant randomisé les participantes à la pose d'un DIU au lévonorgestrel ou d'un dispositif Nova T a montré que les taux d'abandon en raison de grossesse étaient susceptibles d'être plus élevés pour les femmes dans le groupe Nova T (DM 8,70, IC à 95 % de 3,92 à 13,48 ; 1 étude, 438 participantes) ; preuves de qualité modérée.

Sept essais ont porté uniquement sur la pose immédiate du DIU. D'après la méta-analyse de deux études multicentriques, la grossesse était moins probable avec le TCu 220C par rapport à la boucle de Lippes (RR 0,43, IC à 95 % de 0,24 à 0,75 ; 2 études, 2 257 participantes), tout comme l'expulsion (RR 0,61, IC à 95 % de 0,46 à 0,81 ; 2 études, 2 257 participantes). Les estimations pour le TCu 220C par rapport au Copper 7 étaient respectivement RR 0,42 (IC à 95 % de 0,23 à 0,77 ; 2 études, 2 274 participantes) et RR 0,68 (IC à 95 % de 0,51 à 0,91) ; 2 études, 2 274 participantes). Dans une autre étude, l’ajout de bras en cuivre à la boucle de Lippes a permis d'en augmenter l'efficacité (RR 3,40, IC à 95 % de 1,28 à 9,04, 1 étude, 400 participantes) et de réduire le taux d'expulsion (RR 3,00, IC à 95 % de 1,51 à 5,97 ; 1 étude, 400 participantes).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.