Interventions pour le reflux vésico-urétéral primaire

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Le reflux vésico-urétéral (RVU) est le passage à contre-courant de l'urine ; celle-ci remonte de la vessie, à travers les uretères, jusqu'au rein. Les personnes souffrant de RVU sont considérées comme plus exposées aux infections des voies urinaires (IVU) touchant le tissu rénal, ce qui peut se traduire par des lésions rénales permanentes. Les options de traitement actuelles comprennent la réimplantation des uretères ou l'endochirurgie, les antibiotiques à long terme, la correction endoscopique (injection d'une substance dans la vessie, près de l'émergence des uretères) à l'aide de différents matériaux, ou encore une combinaison d'interventions. Cette revue n'a trouvé aucune preuve solide démontrant que l'antibioprophylaxie à long terme prévient les IVU récurrentes chez les enfants atteints de RVU. Les effets secondaires associés ont été rares et mineurs, mais la prophylaxie a été associée à un risque trois fois plus élevé d'antibiorésistance au médicament de traitement dans les infections ultérieures. La chirurgie a diminué le nombre d'IVU fébriles, mais n'a pas modifié le nombre d'enfants développant des IVU symptomatiques ou des lésions rénales.

Conclusions des auteurs: 

Par rapport à l'absence de traitement, l'utilisation d'antibiotiques à long terme et à faible dose n'a pas réduit considérablement le nombre d'IVU récurrentes symptomatiques et fébriles chez les enfants souffrant de RVU. L'hétérogénéité considérable dans les analyses et l'inclusion d'un seul essai réalisé convenablement en aveugle ont rendu difficile la possibilité de tirer des conclusions définitives. L'antibioprophylaxie a réduit significativement le risque de développer une lésion rénale nouvelle ou progressive, mais dans l'hypothèse d'un risque de base de 8 %, 33 enfants auraient besoin d'une antibioprophylaxie à long terme pour empêcher qu'un autre enfant ne développe une lésion rénale sur une période de deux à trois ans.

L'avantage supplémentaire de la correction chirurgicale ou endoscopique du RVU par rapport au traitement antibiotique seul reste incertain. Huit enfants nécessiteraient un traitement chirurgical associé à des antibiotiques pour empêcher qu'un enfant de plus ne développe une IVU à cinq ans, mais cela ne se traduirait pas par un nombre plus faible d'enfants développant une lésion rénal.

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Contexte: 

Le reflux vésico-urétéral (RVU) se traduit par un passage à contre-courant de l'urine remontant dans l'uretère. Les infections des voies urinaires (IVU) associées à un RVU ont été considérées comme une cause de lésions permanentes du parenchyme rénal chez les enfants souffrant de RVU. Le traitement de ces enfants a été orienté vers la prévention des IVU au moyen d'une antibioprophylaxie et/ou d'une correction chirurgicale du RVU. La stratégie optimale est incertaine.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les préjudices des différentes options de traitement pour le RVU primaire.

La stratégie de recherche documentaire: 

En août 2010, CENTRAL, MEDLINE et EMBASE ont été consultés, des références bibliographiques d'articles et des résumés d'actes de conférence ont été examinés.

Critères de sélection: 

Les ECR dans n'importe quelle langue comparant tout traitement de RVU et notamment la correction chirurgicale ou endoscopique, l'antibioprophylaxie, les techniques non invasives et non pharmacologiques et toute combinaison de traitements.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, consulté la littérature, déterminé l'éligibilité des études, évalué la qualité, extrait et saisi les données. Les résultats dichotomiques ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % et les résultats continus sous forme de différences moyennes (DM) avec des intervalles de confiance à 95 %. Les données ont été combinées au moyen d'un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Vingt ECR (2324 enfants) ont été inclus. L'antibioprophylaxie à long terme et à faible dose par rapport à une absence de traitement/un placebo n'a pas réduit significativement l'IVU symptomatique récurrente (846 enfants : RR 0,68, IC à 95 % entre 0,39 et 1,17) ou l'IVU fébrile (946 enfants : RR 0,77, IC à 95 % entre 0,47 et 1,24) à deux ans. Il y a eu une hétérogénéité considérable dans les analyses et seule une étude a été convenablement réalisée en aveugle. À 1-3 ans, l'antibioprophylaxie a réduit le risque de lésion rénale nouvelle ou progressive à la scintigraphie au DMSA (446 enfants : RR 0,35, IC à 95% entre 0,15 et 0,80). Les effets secondaires étaient rares lorsque rapportés, mais les antibiotiques ont triplé la probabilité d'une pharmacorésistance bactérienne (132 IVU : RR 2,94, IC à 95% entre 1,39 et 6,25).

Lorsque l'antibioprophylaxie à long terme a été comparée à la correction endoscopique ou chirurgicale du RVU plus antibiotiques pendant une durée de un à 24 mois (10 études, 1141 enfants), le risque d'IVU symptomatique n'a été à aucun moment significativement différent. La combinaison du traitement chirurgical et antibiotique a entraîné une réduction de 57 % de l'IVU fébrile à cinq ans (2 études, 449 enfants : RR 0,43, IC à 95 % entre 0,27 et 0,70) mais à aucun moment n'a réduit le risque de lésion rénale nouvelle ou progressive. Une obstruction postopératoire a été observée chez 0 % et 7 % des enfants dans deux études chirurgicales et 0 % dans une étude endoscopique.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.