L'utilisation de corticostéroïdes anti-inflammatoires pour le traitement des exacerbations aiguës chez les patients atteints de sclérose en plaques

Cette revue est une mise à jour de la revue Cochrane « les corticoïdes ou l'ACTH pour le traitement des exacerbations aiguës de la sclérose en plaques » publiée pour la première fois dans la Bibliothèque Cochrane en 2000, Numéro 4.

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique du système nerveux. L’inflammation rénale affecte la capacité de la substance blanche à effectuer des impulsions électriques et produit des épisodes aigus des troubles neurologiques appelée rechutes . Pendant une rechute de la maladie, les symptômes peuvent provoquer différents niveaux de déficiences avec un rétablissement de durée variable. Les séquelles liées à la rechute peuvent s'accumuler au cours de la maladie et causer une incapacité permanente. L'incapacité est couramment évaluée selon l'échelle Kurtzke, qui est sécable sur une plage de 10 points (0 = absence d'incapacité, 10 = décès).

Les corticostéroïdes réduisent l'inflammation dans le cerveau et dans la moelle épinière et sont les premiers choix de médicaments pour traiter les exacerbations de la SEP. L'objectif de cette revue était de déterminer l'efficacité des corticostéroïdes ou de l’adrénocorticotrophine (ACTH) par rapport à l'absence de traitement (placebo) pour réduire l'incapacité chez les patients atteints de SEP et affectés par une rechute aiguë. La prévention de la morbidité à long terme a également été évaluée. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer l'innocuité et l'efficacité de différents types de médicaments, ainsi que différents programmes de traitement.

Six études publiées entre 1961 et 1998 ont été inclues, avec un total de 401 participants.

Les principaux résultats de cette revue montrent que les corticostéroïdes (méthylprednisolone (DCI)) ou l'ACTH favorisaient le rétablissement suite à une exacerbation aiguë, augmentant de plus de 60% la probabilité d'améliorer l'épisode dans les cinq premières semaines de traitement. La guérison clinique était accélérée et la réduction de l'incapacité a été évaluée à un changement d’1.5 points sur l'échelle EDSS pendant la première semaine de traitement. La qualité des preuves était modérée. Les médicaments étaient bien tolérés.

Aucune donnée sur les effets à long terme n'a été trouvée.

Les preuves concernant l'efficacité de différents types ou programmes de thérapie étaient limitées. Les comparaisons indirectes suggèrent un effet significativement supérieur de la DCI par rapport à l’ACTH. Un traitement à court terme (5 jours) de la DCI semble être plus efficace que le traitement à long terme (15 jours). L'intervalle entre les exacerbations brutales et le début du traitement ne semble pas avoir une influence sur le critère de jugement.

Dans l'ensemble, cette revue fournit des preuves pour recommander l'utilisation de corticostéroïdes dans le traitement de rechute chez les patients atteints de SEP. Ces agents sont efficaces à court terme pour améliorer les symptômes, par conséquent, ils favorisent le rétablissement.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des preuves que les corticostéroïdes, notamment la DCI, sont efficaces dans le traitement d'une exacerbation aiguë, augmentant la probabilité d'améliorer l'épisode et d’accélérer le rétablissement des patients. Les données étaient insuffisantes pour permettre une estimation fiable des effets des corticostéroïdes sur la prévention de nouvelles exacerbations et sur l’incapacité à long terme.

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Contexte: 

Les corticostéroïdes sont couramment utilisés pour améliorer le taux de rétablissement suite à une exacerbation aiguë chez les patients atteints de sclérose en plaques (SEP). Cependant, l'efficacité de ces agents et la meilleure méthode de traitement (le type de médicament, la dose, la fréquence, la durée du traitement et la voie d'administration) sont imprécises.

Cette revue est une mise à jour de la revue Cochrane « les corticoïdes ou l'ACTH pour le traitement des exacerbations aiguës de la sclérose en plaques » publiée pour la première fois dans la Bibliothèque Cochrane en 2000, Numéro 4.

Objectifs: 

Les objectifs primaires étaient de déterminer les effets des corticostéroïdes et de l’ACTH pour le traitement des exacerbations aiguës chez les patients atteints de SEP en termes d'amélioration de l'incapacité, de la réduction du risque de nouvelles exacerbations au cours du suivi et de la prévention de la progression du handicap lors du suivi à long terme. Les objectifs secondaires incluaient la fréquence et la gravité des effets indésirables et leur acceptabilité au regard de ces avantages ; les différents effets des corticostéroïdes avec différentes doses et différents médicaments, les voies d'administration, la durée du traitement et les intervalles de temps écoulés entre l'apparition des symptômes et la randomisation, basés sur des comparaisons indirectes; les différents effets du traitement en fonction de l'évolution de la maladie et l'effet des corticostéroïdes ou de l'ACTH sur l'imagerie par résonance magnétique comme marqueur de substitution de l'activité de la maladie.


La stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur de recherche du groupe Cochrane sur la sclérose en plaques et les maladies rares du système nerveux central a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane, qui, parmi d’autres sources, contient le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ( La Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 2), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, PEDro et les registres d'essais cliniques (31 mars 2013).

Les auteurs de la revue ont entrepris une recherche manuelle et contacté des investigateurs et des sociétés pharmaceutiques.

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés et en double aveugle comparant des corticostéroïdes ou l'ACTH par rapport au placebo lors d’exacerbations aiguës chez les patients atteints de SEP, indépendamment de l'âge ou de la gravité, ont été évalués.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais à inclure, évalué le risque de biais et extrait les données. Les désaccords ont été résolus par consensus entre les auteurs de la revue. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Six essais, publiés entre 1961 et 1998, ont contribué à cette revue. La présente mise à jour n'a pas permis d'identifier de nouveaux essais. 401 participants (199 traitements, 178 placebo) ont été aléatoirement assignés. Les médicaments analysés étaient la méthylprednisolone (DCI) (quatre essais, 140 participants) et l’ACTH (deux essais, 237 participants). Globalement, l'administration de la DCI ou de l’ACTH favorisaient le rétablissement suite à des exacerbations aiguës chez les patients atteints de SEP : l’utilisation de l’un des médicaments diminuait la probabilité d’une aggravation ou d’une stabilité de l'état de plus de 60%, ceci durant les cinq premières semaines de traitement (rapport des cotes (RC) 0,37, intervalle de confiance (IC )à 95% de 0,24 à 0,57; une réduction de l'incapacité de 1,5 points sur les critères de l’échelle élaborée des incapacités de Kurtzke (EEIK) à la première semaine de traitement, différence moyenne -1,47, IC à 95% de -2,25 à -0,69). La qualité globale des preuves selon les niveaux de la méthode GRADE était modérée. Les preuves étaient insuffisantes pour démontrer si les traitements par stéroïdes ou par ACTH prévenaient de nouvelles exacerbations et une aggravation de l'incapacité à long terme. Les comparaisons indirectes suggèrent un effet significativement supérieur de la DCI par rapport à l’ACTH, avec un plus grand bénéfice lors d’une injection intraveineuse de DCI par rapport à l'ACTH (RC 0,20, IC à 95% de 0,09 à 0,45 vs RC 0,46, IC à 95% de 0,28 à 0,77). De plus, les injections intraveineuses de DCI s'avéraient plus efficaces que l’administration de DCI par voie orale (RC 0,12, IC à 95% de 0,04 à 0,42 vs RC 0,29, IC à 95% de 0,10 à 0,89) pour réduire le risque de l'aggravation ou de la stabilisation dans les cinq premières semaines de traitement. Le délai écoulé entre l'apparition de l'exacerbation et le début du traitement ne semble pas avoir une influence sur le critère de jugement. Les injections intraveineuses de DCI à court terme (cinq jours) semblaient être plus efficaces que le traitement à long terme (15 jours) (RC 0,13, IC à 95% de 0,02 à 0,75 vs RC 0,22, IC à 95% de 0,09 à 0,57). Aucune donnée n'est disponible au-delà d'un an de suivi pour permettre une évaluation d'un quelconque effet sur la progression à long terme. Une étude rapportait que Les injections intraveineuses de DCI à court terme et à haute dose n'étaient pas associée à des effets indésirables. Cependant, des symptômes gastro-intestinaux et des troubles affectifs ont été significativement plus fréquents dans le groupe de traitement à la DCI à haute dose et par voie orale que dans le groupe sous placebo. La prise de poids et l’œdème étaient significativement plus fréquents dans le groupe de l'ACTH que dans les groupes témoins.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.