Agents mucolytiques versus placebo pour la bronchite chronique ou la bronchopneumopathie chronique obstructive

Contexte

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et la bronchite chronique sont des affections respiratoires sur le long terme. Ils provoquent des symptômes tels que l'essoufflement, la toux et l'expectoration excessive. Les personnes atteintes de BPCO et de bronchite chronique peuvent avoir des poussées (exacerbations) lorsque leurs symptômes s'aggravent.

Les mucolytiques sont des médicaments pris par voie orale qui peuvent modifier les expectorations, afin de faciliter la toux. Les mucolytiques peuvent avoir d'autres effets bénéfiques sur l'infection pulmonaire et l'inflammation et peuvent réduire le nombre de poussées que connaissent les personnes atteintes de BPCO et de bronchite chronique. Les mucolytiques peuvent également être inhalés, mais nous n'avons pas examiné les mucolytiques inhalés dans le cadre de cette revue.

Caractéristiques de l’étude

Nous avons cherché des études d'une durée d'au moins deux mois, au cours desquelles il a été décidé au hasard si une personne recevait un médicament mucolytique ou un placebo. Nous n'avons pas inclus les études portant sur des enfants ou des personnes souffrant d'autres troubles respiratoires comme l'asthme et la mucoviscidose.

Nous avons trouvé 38 études à inclure dans notre revue. Ces études portaient sur un total de 10 377 adultes atteints de BPCO ou de bronchite chronique. Les études ont utilisé divers médicaments mucolytiques, dont la N-acétylcystéine, la carbocystéine et l'erdostéine, et ont duré de deux mois à trois ans. Les mucolytiques étaient pris par voie orale entre une et trois fois par jour. Ces études ont mesuré plusieurs résultats différents pour déterminer si le médicament était utile, y compris les poussées, les hospitalisations, la qualité de vie, la fonction pulmonaire et les effets secondaires.

Principaux résultats

Nous avons constaté que les personnes prenant des mucolytiques étaient moins susceptibles d'avoir une poussée que celles prenant un placebo. Pour environ huit personnes prenant le médicament pendant neuf mois, une personne bénéficierait de l’absence d’exacerbations. Ce résultat est basé sur 28 études portant sur 6 723 personnes. Toutefois, les études réalisées il y a plus longtemps (des années 1970 aux années 1990) montrent que des avantages supérieurs à ceux des études récentes. Les études plus courtes semblaient également montrer plus d'avantages que les études plus longues. Cela pourrait s'expliquer par le fait que les nouveaux essais sont plus larges, et cela pourrait montrer que les mucolytiques sont moins bénéfiques que le laissent supposer les études antérieures. Ou encore, il se peut que seules les études montrant un bénéfice des mucolytiques aient été publiées avant les années 2000, quand l’on a commencé à rapporter tous les résultats des essais, qu’ils soient positifs ou non.

Les personnes qui prenaient des mucolytiques avaient moins de jours d'incapacité (c.-à-d. des jours où elles ne pouvaient pas faire leurs activités normales) chaque mois, mais il s'agissait d'une toute petite différence - moins d'une demi-journée par personne et par mois. Ils étaient également environ pour un tiers moins susceptibles d'être admis à l'hôpital, bien que ce résultat ne soit fondé que sur cinq études qui fournissaient cette information.

Les résultats de l'étude suggèrent que les mucolytiques n'ont pas d'impact important sur la qualité de vie ou la fonction pulmonaire. Les personnes prenant des mucolytiques n'ont pas ressenti plus d'effets indésirables que celles prenant le placebo. Mais nous ne pouvions pas être certains de leur impact sur la mortalité au cours de la période à l'étude parce que seulement 37 décès sont survenus parmi les 3 527 participants dans les études les mesurant et les rapportant.

Qualité des données probantes

Nous sommes modérément confiants quant aux résultats que nous avons présentés. Notre confiance est diminuée par les résultats d'études individuelles qui semblent très différents les uns des autres et par le mélange d'études plus anciennes et plus récentes que nous avons trouvé. De plus, dans certains cas, il n'y avait pas assez de données pour savoir si les mucolytiques étaient meilleurs ou pires que les placebos, ou s'ils étaient identiques.

Conclusions

Les mucolytiques semblent être utiles pour réduire les poussées, les jours d'invalidité et les hospitalisations chez les personnes atteintes de BPCO ou de bronchite chronique, et ils ne semblent pas causer plus d'effets secondaires. Cependant, ils ne semblent pas avoir beaucoup d'impact sur la qualité de vie ou la fonction pulmonaire, et nous ne pouvons pas être certains de leur impact sur la mortalité.

Ce résumé en langage simple est à jour en avril 2019.

Conclusions des auteurs: 

Chez les participants atteints de bronchite chronique ou de BPCO, nous sommes modérément confiants que le traitement par mucolytiques entraîne une légère réduction de la probabilité d'avoir une exacerbation aiguë, en jours d'invalidité par mois et peut-être en hospitalisations, mais n'est pas associé à une augmentation des événements indésirables. Il semble y avoir un impact limité sur la fonction pulmonaire ou la qualité de vie. Les résultats sont trop imprécis pour être sûrs qu'il y ait ou non un effet sur la mortalité. Notre confiance dans les résultats est réduite par des niveaux élevés d'hétérogénéité dans plusieurs des résultats et par le fait que les effets sur les exacerbations montrés dans les premiers essais étaient plus importants que ceux rapportés par des études plus récentes. Cela peut être le résultat d'un risque accru de biais de sélection ou de publication dans des essais antérieurs, de sorte que les avantages du traitement peuvent ne pas être aussi importants que ne l'indiquent les données antérieures.

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Contexte: 

Les personnes atteintes de bronchite chronique ou d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) peuvent être exposées à des exacerbations récurrentes avec une augmentation du volume et/ou de la purulence des sécrétions. Les coûts personnels et les coûts des soins de santé associés aux exacerbations indiquent que les traitements qui réduisent la fréquence des exacerbations sont potentiellement utiles. Les mucolytiques sont des médicaments oraux dont on pense qu'ils augmentent l’expectoration de sécrétions en réduisant leur viscosité, ce qui facilite la toux. Une meilleure expectoration des sécrétions peut entraîner une réduction des exacerbations de la BPCO.

Objectifs: 

Objectif principal

- Déterminer si le traitement par mucolytiques réduit les exacerbations et/ou le nombre de jours d'incapacité chez les patients atteints de bronchite chronique ou de BPCO

Objectifs secondaires

- Évaluer si les mucolytiques entraînent une amélioration de la fonction pulmonaire ou de la qualité de vie

- Déterminer la fréquence des effets indésirables associés à l'utilisation de mucolytiques

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane Airways et dans des listes d'articles de référence à 12 occasions différentes, la dernière fois le 23 avril 2019.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études randomisées qui comparaient le traitement mucolytique oral au placebo pendant au moins deux mois chez des adultes atteints de bronchite chronique ou de BPCO. Nous avons exclu les études réalisées chez des personnes asthmatiques et atteintes de mucoviscidose.

Recueil et analyse des données: 

Cette revue n'a analysé que des données sommaires, dont la plupart provenaient d'études publiées. Pour les versions antérieures, un auteur de la revue a extrait les données, qui ont été vérifiées de nouveau dans les mises à jour récentes. Dans les versions récentes, les auteurs ont revérifié les données extraites et les ont ensuite entrées dans RevMan 5.3 pour analyse.

Résultats principaux: 

Nous avons ajouté quatre études pour la mise à jour de 2019. La revue comprend maintenant 38 essais cliniques, pour un total de 10 377 participants. Les études ont duré entre deux mois et trois ans et ont porté sur une gamme de mucolytiques, dont la N-acétylcystéine, la carbocystéine, l'erdostéine et l'ambroxol, administrés au moins une fois par jour. De nombreuses études ne décrivaient pas clairement la dissimulation de l'attribution du traitement, et certaines d'entre elles nous préoccupaient concernant la mise en aveugle et les taux élevés d'attrition. Les principaux critères de jugement ont été les exacerbations et le nombre de jours d'invalidité.

Les résultats de 28 études auxquelles ont participé 6 723 participants montrent que le fait de recevoir des mucolytiques peut augmenter le temps sans exacerbations par rapport au placebo (rapport de cotes Peto (OR) 1,73, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,56-1,91 ; preuve de certitude modérée). Toutefois, les études plus récentes révèlent que les avantages du traitement sont moindres que ceux signalés dans les études antérieures. Pour environ huit personnes prenant le médicament pendant neuf mois, une personne bénéficierait de l’absence d’exacerbations.(Nombre de sujets à traiter 8, IC à 95 %, 7 à 10). Une grande hétérogénéité a été notée pour ce résultat (I² = 62%), les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. Le type ou la dose de mucolytique ne semblait pas modifier l'ampleur de l'effet thérapeutique, tout comme la gravité de la BPCO, ou les antécédents d'exacerbation. Les études plus longues semblaient montrer un moindre effet que les études plus courtes.

L'utilisation de mucolytiques a été associée à une réduction de 0,43 jour d'incapacité par participant et par mois par rapport au placebo (IC à 95 % -0,56 à -0,30 ; études = 9 ; I² = 61 % ; preuves de certitude modérée). Avec les mucolytiques, le nombre de personnes ayant subi une ou plusieurs hospitalisations a diminué, mais les résultats de l'étude n'étaient pas uniformes (Peto OR 0,68, IC à 95 % : 0,52 à 0,89 ; participants = 1788 ; études = 4 ; I² = 58 % ;preuves de certitude modérée). Les chercheurs ont signalé une amélioration de la qualité de vie avec les mucolytiques (différence moyenne (DM) -1,37, IC à 95 % -2,85 à 0,11 ; participants = 2 721 ; études = 7 ; I² = 64 % ; preuves de certitude modérée). Cependant, la différence moyenne n'a pas atteint la différence cliniquement significative minimale de -4 unités, et l'intervalle de confiance ne comprend aucune différence. Le traitement mucolytique a été associé à une réduction possible des effets indésirables (RC de 0,84, IC à 95 % : 0,74 à 0,94 ; participants = 7 264 ; études = 24 ; I² = 46 % ; preuves de certitude modérée), mais l'effet réuni ne comprend aucune différence si un modèle à effets aléatoires est utilisé. Plusieurs études qui n'ont pu être incluses dans la méta-analyse ont fait état d'un nombre élevé d'effets indésirables, jusqu'à une moyenne de cinq événements par personne pendant le suivi. Il n'y avait pas de différence claire entre les mucolytiques et le placebo pour la mortalité, mais l'intervalle de confiance est trop large pour confirmer que le traitement n'a aucun effet sur la mortalité (Peto OR 0,98, IC à 95 % : 0,51 à 1,87 ; participants = 3527 ; études = 11 ; I² = 0 % ; preuves de certitude modérée).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée Sofyan.Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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