Les bêta-agonistes combinés à des anticholinergiques par rapport aux bêta-agonistes seuls pour les adultes asthmatiques traités dans un service d'urgence

Question de la revue

Nous avons examiné si le traitement combiné de bêta-agonistes à courte durée d'action et d'anticholinergiques était plus efficace pour améliorer les résultats chez les adultes asthmatiques qui ont été traités en service d'urgence par rapport au traitement avec les bêta-agonistes seuls.

Contexte

Les crises d'asthme résultent des contractions des parois des voies respiratoires allant jusqu'aux poumons en raison d'inflammations ; ces crises se traduisent par une respiration sifflante, de la toux, et des difficultés à respirer. Les personnes souffrant de crises d'asthme se rendent souvent aux services des urgences, et sont généralement traitées au moyen de bêta-agonistes à courte durée d'action inhalés, bien que certains patients puissent être traités avec des anticholinergiques inhalés à courte durée d'action.

Certaines recherches ont tenté de déterminer si traiter les personnes souffrant d'asthme dans les services d'urgences avec une combinaison de bêta-agonistes et d'anticholinergiques est plus efficace que les bêta-agonistes seuls.

Date de la recherche

Les recherches étaient à jour en juillet 2016.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus 23 études comparant l'efficacité d'un traitement combiné avec des bêta-agonistes et des anticholinergiques versus un traitement avec des bêta-agonistes seuls. Un total de 2724 participants adultes ont été recrutés dans les études. Le salbutamol (également connu sous le nom d'albutérol) était le bêta-agoniste le plus couramment étudié et le bromure d'ipratropium était la substance anticholinergique la plus souvent évaluée.

Sources de financement de l'étude

Nous avons constaté que la plupart des études n'avaient pas rendu compte des sources de financement (14 études) ; une étude a été subventionnée par un hôpital ; une autre a bénéficié d'un soutien de la part d'une société pharmaceutique, mais a indiqué qu'il n'y avait aucune implication de celle-ci dans la réalisation et le rapport de la recherche. Deux études ont été cofinancées et quatre ont été financées par des laboratoires pharmaceutiques.

Résultats principaux

Les patients atteints d'asthme sévère qui ont reçu un traitement combiné de bêta-agonistes et d'anticholinergiques étaient moins susceptibles d'être admis à l'hôpital. Il est estimé que 65 patients de moins sur 1000 nécessiteraient une admission à l'hôpital après avoir reçu un traitement inhalé combiné dans le service des urgences. Chez les patients atteints d'asthme léger à modéré, l'association d'un traitement inhalé était moins efficace dans la prévention de l'admission à l'hôpital en comparaison avec les patients atteints d'asthme sévère. Les patients recevant le traitement combiné étaient moins susceptibles de retourner aux urgences avec une aggravation des symptômes asthmatiques et présentaient de meilleurs résultats dans la plupart des tests de la fonction pulmonaire. D'un autre côté, 103 participants supplémentaires sur 1000 recevant un traitement inhalé combiné éprouveraient des effets secondaires par rapport aux personnes ayant reçu des bêta-agonistes seuls.

Qualité des preuves

La qualité des preuves indiquant qu'un traitement inhalé combiné peut améliorer les résultats en matière de santé par rapport au traitement avec les bêta-agonistes seuls était très faible à modérée. Notre confiance sur les effets de la combinaison d'un traitement inhalé sur les admissions à l'hôpital, le débit expiratoire de pointe, le pourcentage de changement du débit expiratoire de pointe par rapport au niveau de référence, et la rechute était modérée en raison du risque global de biais dans les études incluses. Des facteurs associés à l'incohérence et aux imprécisions ont également réduit la qualité des preuves pour le volume expiratoire maximal en une seconde, et le pourcentage de la valeur prédite du débit expiratoire de pointe.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'ensemble, le traitement par combinaison des BACDA et des AACDA inhalés a mené à une diminution des hospitalisations et à une amélioration de la fonction pulmonaire chez les adultes se présentant aux urgences avec une crise d'asthme aiguë. En particulier, la combinaison d'un traitement inhalé était plus efficace pour prévenir les hospitalisations chez les adultes atteints de sévères exacerbations de l'asthme ; population qui présente un risque accru d'hospitalisation, par rapport à celles ayant des exacerbations légères à modérées, qui étaient à plus faible risque d'être hospitalisées. A la fois une dose unique d'un traitement combiné et des doses multiples ont montré une réduction du risque d'hospitalisation chez les adultes atteints de crise d'asthme aigu. Cependant, les adultes recevant un traitement combiné étaient plus susceptibles de présenter des effets indésirables, tels que des tremblements, de l'agitation et des palpitations, par rapport aux patients recevant des BACDA seuls.

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Contexte: 

Les anticholinergiques à courte durée d'action inhalés (AACDA) et les bêta₂-agonistes à courte durée d'action (BACDA) sont des traitements efficaces pour les patients adultes atteints d'asthme aigu qui se présentent dans un service d'urgence (SU). Il n'est pas clair, cependant, si la combinaison des AACDA et des BACDA est plus efficace pour réduire les hospitalisations par rapport au traitement avec des BACDA seuls.

Objectifs: 

Effectuer une recherche systématique actualisée et une méta-analyse sur l'efficacité de la combinaison d'un traitement inhalé (agents AACDA + BACDA) versus les BACDA seuls pour réduire les hospitalisations chez des patients adultes se présentant aux urgences avec une exacerbation de leur asthme.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, Embase, CINAHL, SCOPUS, LILACS, ProQuest Dissertations and & Theses Global et des bases de données sur la médecine fondée sur les preuves (EBM) à l'aide d'un vocabulaire contrôlé, d'une recherche en langage simple, et en utilisant une variété de termes généraux et spécifiques aux médicaments AACDA et BACDA inhalés. La recherche a couvert la période de 1946 à juillet 2015. Le groupe Cochrane sur les voies respiratoires a fourni les résultats d'une recherche dans leur registre des essais, ayant été effectuée le plus récemment en juillet 2016. Une recherche exhaustive de la littérature grise a été effectuée afin d'identifier d'autres études potentiellement pertinentes.

Critères de sélection: 

Les études incluses étaient des essais cliniques randomisés ou contrôlés comparant l'efficacité de la combinaison d'un traitement inhalé aux AACDA et aux BACDA comparé à un traitement aux BACDA seuls pour prévenir les hospitalisations chez les adultes atteints d'asthme aigu en service d'urgence. Deux auteurs indépendants de la revue ont évalué les études pour l'inclusion à l'aide de critères prédéterminés.

Recueil et analyse des données: 

Pour les résultats dichotomiques, nous avons calculé les statistiques individuelles et regroupées, sous forme de risques relatifs (RR) ou de rapports des cotes (RC) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) à l'aide d'un modèle à effets aléatoires, tout en rapportant l'hétérogénéité (I²). Pour les résultats continus, nous avons rapporté les résultats des essais individuels en utilisant les différences moyennes (DM) et les résultats combinés sous forme de différences moyennes pondérées (DMP) ou de différences moyennes standardisées (DMS) avec IC à 95 % en utilisant un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 23 études qui portaient sur un total de 2724 participants recrutés. La plupart des études ont été évaluées comme présentant un risque de biais incertain ou élevé.

Dans l'ensemble, les participants recevant un traitement inhalé combiné étaient moins susceptibles d'être hospitalisés (RR 0,72, IC à 95 % 0,59 à 0,87 ; participants = 2120 ; études = 16 ; I ² = 12 % ; preuves de qualité modérée). On estime que 65 patients en moins sur 1000 pourraient nécessiter une hospitalisation après avoir reçu un traitement combiné (IC à 95 % 30 à 95), par rapport à 231 pour 1000 recevant des bêta-agonistes à courte durée d'action (BACDA) seuls. Bien que la combinaison d'un traitement inhalé était plus efficace que le traitement aux BACDA seuls pour réduire les hospitalisations chez les participants atteints de sévères exacerbations de l'asthme, cela n'a pas été démontré pour les participants présentant des exacerbations légères ou modérées (test pour la différence entre les sous-groupes P = 0,02).

Les participants recevant un traitement combiné étaient plus susceptibles de présenter une amélioration du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS ₁) (DM 0,25 l, IC à 95 % 0,02 à 0,48 ; participants = 687 ; études = 6 ; I² = 70 % ; preuves de faible qualité), du débit expiratoire de pointe (DEP) (DM 36,58 l/mn, IC à 95 % 23,07 à 50,09 ; participants = 1056 ; études = 12 ; I² = 25 % ; preuves de très faible qualité), une augmentation du pourcentage de changement du DEP par rapport aux valeurs de référence (DM 24,88, IC à 95 % 14,83 à 34,93 ; participants = 551 ; études = 7 ; I² = 23 % ; preuves de qualité modérée), et étaient moins susceptibles de retourner aux services d'urgence pour obtenir des soins supplémentaires (RR 0,80, IC à 95 % 0,66 à 0,98 ; participants = 1180 ; études = 5 ; I² = 0 % ; preuves de qualité modérée) que les participants recevant des BACDA seuls.

Les participants recevant un traitement inhalé combiné étaient plus susceptibles de présenter des événements indésirables que ceux traités avec des agents BACDA seuls (RC 2,03, IC à 95 % de 1,28 à 3,20 ; participants = 1392 ; études = 11 ; I² = 14 % ; preuves de qualité modérée). Parmi les patients recevant un traitement combiné, 103 personnes de plus pour 1000 étaient susceptibles de signaler des événements indésirables (IC à 95 % de 31 à 195 en plus), par rapport à 131 personnes pour 1000 recevant des BACDA seuls.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.