Les infirmiers(ères) en tant que substituts des médecins de soins primaires

Quel est l’objectif de cette revue ?

L'objectif de cette étude Cochrane est de savoir ce qui se passe lorsque les services de soins de santé primaires sont dispensés par des infirmiers(ères) plutôt que par des médecins. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et nous avons trouvé 18 études à inclure dans la revue.

Quels sont les message clés de cette revue ?

La prestation de services de soins de santé primaires par des infirmiers(ères) plutôt que par des médecins mène probablement à une santé similaire ou meilleure pour les patients et à une plus grande satisfaction des patients. Les infirmiers(ères) ont probablement aussi des consultations plus longues avec les patients. Le recours à des infirmiers(ères) plutôt qu'à des médecins ne fait que peu ou pas de différence dans le nombre d'ordonnances et de tests prescrits. Toutefois, les répercussions sur la quantité d'information offerte aux patients, sur la mesure dans laquelle les lignes directrices sont suivies et sur les coûts des soins de santé sont incertaines.

Qu'est-ce qui a été étudié dans cette revue ?

Dans la plupart des pays, la population vieillit et un nombre croissant de personnes souffrent de maladies chroniques. Cela signifie que les services que les professionnels de soins de santé primaires doivent fournir sont en train de changer. Dans le même temps, de nombreux pays manquent de médecins et d'autres professionnels de santé, ou les gens ont du mal à payer les services de santé. En utilisant des infirmiers(ères) au lieu de médecins, les pays espèrent fournir des soins de la même qualité pour moins d'argent.

Dans la présente revue, nous avons cherché des études qui comparent les infirmiers(ères) et les médecins pour la prestation des services de soins primaires. Nous avons cherché à savoir si cela a une incidence sur la santé des patients, leur satisfaction et l'utilisation des services. Nous avons également cherché à savoir si cela a une incidence sur la façon dont les services sont fournis et sur leur coût.

Quels sont les principaux résultats de cette revue ?

Nous avons inclus dans cette revue 18 études, provenant principalement de pays à revenu élevé. Dans certaines études, les infirmiers(ères) sont responsables de tous les patients qui viennent à la clinique ou de tous les patients qui ont besoin d'une consultation urgente. Dans d’autres études, les infirmiers(ères) sont responsables de patients atteints de maladies chroniques particulières ou sont chargées de fournir des soins de santé ou des services d'éducation ou de prévention à certains groupes de patients. Les études incluses comparent ces infirmiers(ères) aux médecins qui exécutent les mêmes tâches.

Notre revue montre que les soins primaires dirigés par un(e) infirmier(ère) peuvent entraîner un peu moins de décès chez certains groupes de patients que les soins dirigés par un médecin. Cependant, les résultats varient et il est possible que les soins primaires dispensés par un(e) infirmier(ère) n'aient que peu ou pas d'incidence sur le nombre de décès. En outre, les patients ont probablement des résultats similaires ou meilleurs dans des domaines de la santé tels que les maladies cardiaques, le diabète, les rhumatismes et l'hypertension artérielle. Les patients sont probablement un peu plus satisfaits de leurs soins et peuvent avoir une qualité de vie légèrement meilleure lorsqu'ils sont traités par des infirmiers(ères)0.

Cette revue montre également que, comparativement aux médecins, les infirmiers(ères) ont probablement des consultations plus longues et que leurs patients sont légèrement plus susceptibles de prendre des rendez-vous de suivi. Les études ont révélé peu ou pas de différence dans le nombre d'ordonnances et il peut n’y avoir que peu ou pas de différence dans le nombre de tests et d'examens ordonnés, ou dans l'utilisation d'autres services par les patients. Les effets des soins primaires dirigés par un(e) infirmier(ère) sur la quantité de conseils et d'information donnés aux patients et sur le respect ou non des lignes directrices sont incertains, car la certitude de ces résultats est très faible.

Notre revue donne à penser que les répercussions sur les coûts des soins du recours à des infirmières plutôt qu'à des médecins pour dispenser des soins primaires sont incertaines. Nous avons évalué la certitude de cette constatation comme étant très faible.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons cherché des études qui avaient été publiées jusqu'en mars 2017.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue montre que pour certains troubles physiques continus et urgents et pour les maladies chroniques, les infirmiers(ères) formé(e)s, comme les infirmiers(ères) praticiennes et les infirmiers(ères) autorisé(e)s, fournissent probablement des soins de qualité égale ou peut-être même meilleure que les médecins de soins primaires, et obtiennent probablement des résultats égaux ou meilleurs pour la santé des patients. Les infirmiers(ères) atteignent probablement des niveaux plus élevés de satisfaction des patients, comparativement aux médecins de soins primaires. De plus, la durée de la consultation est probablement plus longue lorsque les infirmiers(ères) dispensent des soins et la fréquence des visites de retour est probablement légèrement plus élevée pour les infirmiers(ères) que pour les médecins. D'autres résultats d'utilisation sont probablement les mêmes. Les effets des soins dispensés par les infirmiers(ères) sur le processus de soins et les coûts des soins sont incertains, et nous ne pouvons pas non plus déterminer quel niveau de formation en soins infirmiers donne les meilleurs résultats lorsque les infirmiers(ères) sont remplacés par des médecins.

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Contexte: 

Les problèmes actuels et prévus tels que le vieillissement, la prévalence accrue des maladies chroniques et la multi-morbidité, l'importance accrue accordée aux modes de vie sains et à la prévention, et le remplacement des soins dispensés dans les hôpitaux par des soins dispensés hors hôpital encouragent les pays du monde entier à développer de nouveaux modèles de prestation de soins primaires. Étant donné que de nombreuses tâches ne nécessitent pas nécessairement les connaissances et les compétences d'un médecin, l'intérêt à utiliser les infirmiers(ères) pour accroître la capacité de l'effectif des soins primaires augmente. Le remplacement des médecins par des infirmiers(ères) est l'une des stratégies utilisées pour améliorer l'accès, l'efficacité et la qualité des soins. Il s'agit de la première mise à jour d’une revue Cochrane publiée en 2005.

Objectifs: 

Notre objectif était d'étudier l'impact des infirmiers(ères) qui remplacent les médecins de soins primaires sur:

• les résultats pour les patients;

• les processus de soins ; et

• l'utilisation, y compris le volume et le coût.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL), qui fait partie de la Bibliothèque Cochrane (www.cochranelibrary.com), ainsi que dans MEDLINE, Ovid, et dans le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) et EbscoHost (consulté le 20.01.2015). Nous avons cherché de la littérature grise dans le Grey Literature Report et OpenGrey (21.02.2017), et nous avons fait des recherches dans les registres d'essais cliniques internationaux ICTRP (International Clinical Trials Registry Platform) et ClinicalTrials.gov (21.02.2017). Nous avons fait une recherche par référence citée pour les études pertinentes (recherche effectuée le 27.01 2015) et vérifié les listes de référence de toutes les études incluses. Nous avons revu légèrement les stratégies, limitées aux années de publication entre 2015 et 2017, pour CENTRAL, MEDLINE et CINAHL, en mars 2017, et nous avons ajouté un essai à " Études en attente de classification ".

Critères de sélection: 

Essais randomisés évaluant les résultats en lien avec le remplacement des médecins par les infirmers(ières). Cette revue se limite aux services de soins de santé primaires qui fournissent le premier contact et des soins continus aux patients atteints de tous les types de problèmes de santé, à l'exception des problèmes de santé mentale. Les études évaluant les infirmiers(ères) qui complètent le travail des médecins de soins primaires ont été exclues.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont procédé indépendamment à l'extraction des données et à l'évaluation du risque de biais des études incluses. Dans la mesure du possible, nous avons combiné les résultats des études et déterminé une estimation globale de l'effet étudié. Nous avons évalué d'autres résultats en effectuant une synthèse structurée des résultats.

Résultats principaux: 

Pour cette revue, nous avons identifié 18 essais randomisés évaluant l'impact des infirmiers(ières) travaillant comme substituts aux médecins. Une étude a été menée dans un pays à revenu intermédiaire et toutes les autres études dans des pays à revenu élevé. Le niveau de soins infirmiers est souvent imprécis ou varie d'une étude à l'autre et même à l'intérieur d'une même étude. Les études portent sur les infirmiers(ières) impliqué(e)s dans les soins de premier contact (y compris les soins urgents), les soins continus pour les troubles physiques et le suivi des patients atteints d'une maladie chronique particulière comme le diabète. Dans de nombreuses études, les infirmiers(ères) peuvent obtenir un soutien ou des conseils supplémentaires d'un médecin. Le remplacement des services de prévention et de l'éducation sanitaire dans les soins primaires par des infirmiers(ères)-docteurs a été moins bien étudié.

Les résultats des études suggèrent que les soins dispensés par les infirmiers(ères), en comparaison des soins dispensés par les médecins, produisent probablement des résultats similaires ou meilleurs pour un large éventail d'états de santé des patients (données probantes faibles ou modérées):

• Les soins primaires dirigés par un(e) infirmier(ère) peuvent entraîner un peu moins de décès chez certains groupes de patients que les soins dirigés par un médecin. Cependant, les résultats varient et il est possible que les soins primaires dispensés par un(e) infirmier(ère) n'aient qu'une incidence minime ou nulle sur le nombre de décès (preuves de faible certitude).

• Les résultats de la tension artérielle sont probablement légèrement améliorés dans les soins primaires dirigés par une infirmière. D'autres résultats cliniques ou indicateurs de l'état de santé sont probablement similaires (preuves modérément certaines).

• La satisfaction des patients est probablement un peu plus élevée dans les soins primaires dirigés par un(e) infirmier(ère) (preuve modérée et certaine). La qualité de vie peut être légèrement plus élevée (preuve de faible certitude).

Nous sommes incertains des effets des soins dispensés par un(e) infirmier(ère) sur le processus de soins parce que la certitude de cette preuve a été évaluée comme étant très faible.

L'effet des soins dispensés par l'infirmier(ère) sur l'utilisation des soins est mitigé et dépend du type de résultat. Les consultations sont probablement plus longues dans le cas des soins primaires dirigés par un(e) infirmier(ère) (preuve de certitude modérée), et le nombre de visites de retour effectuées est légèrement plus élevé pour les infirmiers(ères) que pour les médecins (preuve de certitude élevée). Nous avons constaté peu ou pas de différence entre les infirmiers(ères) et les médecins en ce qui concerne le nombre d'ordonnances et la fréquentation des unités d'accidents et d'urgence (preuve d'une grande certitude). Il peut n’y avoir que peu ou pas de différence dans le nombre de tests et d'enquêtes, de renvois à l'hôpital et d'admissions à l'hôpital entre les infirmiers(ères) et les médecins (preuve de faible certitude).

Nous sommes incertains des effets des soins dispensés par les infirmiers(ères) sur les coûts des soins parce que la certitude de cette preuve a été évaluée comme étant très faible.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.