Problématique de la revue : déterminer les bénéfices et les risques associés au traitement consistant en des médicaments qui suppriment l'inflammation, appelés corticostéroïdes, administrés à partir de l'âge de sept jours ou plus pour prévenir ou traiter les lésions pulmonaires, connues sous le nom de dysplasie bronchopulmonaire (parfois aussi appelée maladie pulmonaire chronique), chez les bébés nés trop tôt (prématurés).
Contexte : les corticostéroïdes peuvent réduire l'inflammation pulmonaire chez les nouveau-nés atteints de dysplasie bronchopulmonaire, mais ils pourraient être nocifs. La dysplasie broncho-pulmonaire est un problème majeur chez les nouveau-nés en unités de soins intensifs néonatals, et elle est associée à la fois à un taux de mortalité plus élevé et à de plus mauvais résultats à long terme chez les survivants. Une inflammation persistante des poumons est la cause la plus probable de la dysplasie broncho-pulmonaire. Les corticostéroïdes ont de puissants effets anti-inflammatoires et ont donc été utilisés dans la prévention ou dans le traitement de la dysplasie bronchopulmonaire, en particulier chez les bébés qui ne peuvent être sevrés de la ventilation mécanique.
Caractéristiques des études : nous avons examiné tous les essais cliniques menés chez des prématurés qui ont administré des corticostéroïdes par voie systémique, c'est-à-dire sous forme d'injection ou de médicament, à partir des sept premiers jours de l'âge, et fourni des données sur les taux de dysplasie bronchopulmonaire plus tard dans la période néonatale. Nous avons inclus 23 études (1 817 nourrissons). La recherche est à jour au 25 septembre 2020.
Principaux résultats : cette revue indique que l'administration de corticostéroïdes systémiques aux bébés à partir de sept jours ou plus après la naissance réduit les risques de décès et de dysplasie broncho-pulmonaire, sans augmenter les taux de la paralysie cérébrale (un trouble affectant la capacité de mouvement) dans l'enfance. Cependant, les critères de jugement à plus long terme n'ont pas été bien étudiés. Il semble sage de limiter l'utilisation tardive des corticostéroïdes systémiques aux bébés qui ne peuvent être sevrés de la ventilation mécanique, et de minimiser la dose et la durée de tout traitement.
Les résultats de deux études en cours sont attendus.
Niveau de confiance des données probantes : dans l'ensemble, le niveau de confiance des données probantes soutenant nos conclusions pour les principaux critères de jugement est élevé.
Une corticothérapie postnatale systémique tardive (commencée sept jours ou plus après la naissance) réduit les risques de mortalité et de dysplasie bronchopulmonaire (DBP), ainsi que le critère de jugement combiné de la mortalité ou de la DBP, sans avoir de données probantes suggérant une augmentation de la paralysie cérébrale. Cependant, la qualité méthodologique des études déterminant les critères de jugement à long terme est limitée, et aucune n'avait la puissance nécessaire pour détecter une augmentation des taux d’événements neurodéveloppementaux indésirables à long terme. Cette revue soutient l'utilisation de corticostéroïdes systémiques tardifs chez les nourrissons qui ne peuvent être sevrés de la ventilation mécanique. Le rôle des corticostéroïdes systémiques tardifs chez les nourrissons qui ne sont pas intubés n'est pas clair et doit être étudié plus davantage. Un suivi à plus long terme jusqu'à la fin de l'enfance est essentiel pour évaluer des critères de jugement importants qui ne peuvent pas être évalués dans la petite enfance, tels que les effets d'une corticothérapie systémique tardive sur les fonctions neurologiques d'ordre supérieur, notamment la fonction cognitive, la fonction exécutive, les performances scolaires, le comportement, la santé mentale, la fonction motrice et la fonction pulmonaire. D'autres ECR sur les corticostéroïdes systémiques tardifs devraient inclure la survie à plus long terme sans handicap neurodéveloppemental comme critère de jugement principal.
De nombreux nourrissons nés prématurément développent une dysplasie bronchopulmonaire (DBP), dans laquelle l'inflammation pulmonaire joue un rôle. Les corticostéroïdes ont de puissants effets anti-inflammatoires et ont été utilisés pour traiter des patients atteints de DBP établie. Cependant, on ne sait pas si les effets bénéfiques de ces médicaments l'emportent sur les effets indésirables.
Examiner les bénéfices relatifs et les effets indésirables d'une corticothérapie postnatale systémique tardive (débutant sept jours ou plus après la naissance) chez les prématurés présentant une DBP évolutive ou établie.
Nous avons effectué une recherche actualisée le 25 septembre 2020 dans les bases de données suivantes : CENTRAL via CRS Web et Medline via Ovid. Nous avons également recherché dans les bases de données d'essais cliniques et dans les références bibliographiques des articles récupérés les essais contrôlés randomisés (ECR). Nous n'avons pas inclus les quasi-ECR.
Nous avons sélectionné pour inclusion dans cette revue les ECR comparant la corticothérapie postnatale systémique (intraveineuse ou orale) à un placebo ou à l'absence de traitement commencé sept jours ou plus après la naissance chez les nourrissons prématurés atteints de DBP évolutive ou établie. Nous n'avons pas inclus les essais portant sur les corticostéroïdes inhalés.
Nous avons utilisé les méthodes standards de Cochrane. Nous avons extrait et analysé les données concernant les critères de jugement cliniques qui comprenaient la mortalité, la DBP et la paralysie cérébrale. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
L'utilisation de l'approche GRADE a révélé que le niveau de confiance des données probantes était élevé pour la plupart des critères de jugement principaux considérés, à l'exception de la DBP à 36 semaines pour toutes les études combinées et pour le sous-groupe de la dexaméthasone, qui ont été rétrogradés d’un niveau à une certitude modérée en raison de preuves de biais de publication, ainsi que pour le critère de jugement combiné de la mortalité ou de la DBP à 36 semaines pour toutes les études combinées et pour le sous-groupe de la dexaméthasone, également rétrogradés à un niveau de confiance modéré en raison de données probantes d'hétérogénéité substantielle.
Nous avons inclus 23 ECR (1 817 nourrissons) ; 21 ECR (1 382 nourrissons) impliquaient la dexaméthasone (l'un d'eux incluait également l'hydrocortisone) et deux ECR (435 nourrissons) impliquaient uniquement l'hydrocortisone. Le risque de biais global des études incluses était faible ; toutes étaient des ECR et la plupart des essais ont utilisé des méthodes rigoureuses.
Les corticostéroïdes systémiques tardifs réduisent globalement la mortalité jusqu'à l'âge le plus tardif rapporté (risque relatif (RR) 0,81, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,66 à 0,99 ; 21 études, 1 428 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Dans les sous-groupes par médicament, ni la dexaméthasone (RR 0,85, IC à 95 % 0,66 à 1,11 ; 19 études, 993 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) ni l'hydrocortisone (RR 0,74, IC à 95 % 0,54 à 1,02 ; 2 études, 435 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) ne réduisent clairement à elles seules la mortalité jusqu'au dernier âge déclaré. Nous avons trouvé peu de données probantes d'hétérogénéité statistique entre les sous-groupes dexaméthasone et hydrocortisone (P = 0,51 pour l'interaction entre sous-groupes).
Dans l’ensemble, les corticostéroïdes systémiques tardifs réduisent probablement la DBP à 36 semaines d’aménorrhée (SA) (RR 0,89, IC à 95 % 0,80 à 0,99 ; 14 études, 988 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). La dexaméthasone réduit probablement la DBP à 36 SA (RR 0,76, IC à 95 % 0,66 à 0,87 ; 12 études, 553 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), mais pas l'hydrocortisone (RR 1,10, IC à 95 % 0,92 à 1,31 ; 2 études, 435 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) (P < 0,001 pour l'interaction entre les sous-groupes).
Dans l'ensemble, les corticostéroïdes systémiques tardifs réduisent probablement le critère de jugement combiné de la mortalité ou de la DBP à 36 SA (RR 0,85, IC à 95 % 0,79 à 0,92 ; 14 études, 988 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). La dexaméthasone réduit probablement le critère de jugement combiné de la mortalité ou de la DBP à 36 SA (RR 0,75, IC à 95 % 0,67 à 0,84 ; 12 études, 553 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), mais pas l'hydrocortisone (RR 0,98, IC à 95 % 0,88 à 1,09 ; 2 études, 435 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) (P < 0,001 pour l'interaction entre les sous-groupes).
Les corticostéroïdes systémiques tardifs ont globalement peu ou pas d'effet sur la paralysie cérébrale (RR 1,17, IC à 95 % 0,84 à 1,61 ; 17 études, 1 290 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Nous avons trouvé peu de données probantes concernant l’hétérogénéité statistique entre les sous-groupes dexaméthasone et hydrocortisone (P = 0,63 pour l'interaction entre sous-groupes).
Les corticostéroïdes systémiques tardifs ont globalement peu ou pas d'effet sur le critère de jugement combiné de la mortalité ou de la paralysie cérébrale (RR 0,90, IC à 95 % 0,76 à 1,06 ; 17 études, 1 290 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Nous avons trouvé peu de données probantes d'hétérogénéité statistique entre les sous-groupes dexaméthasone et hydrocortisone (P = 0,42 pour l'interaction entre sous-groupes).
Les études comportaient peu de participants qui n'étaient pas intubés au moment de l'inclusion; il n'est donc pas possible de faire des commentaires significatifs sur l'efficacité des corticostéroïdes tardifs dans la prévention de la DBP chez les nourrissons non intubés, y compris ceux qui, de nos jours, pourraient être pris en charge par des techniques non invasives telles que la pression positive continue nasale ou le mélange oxygène/air par canule nasale à haut débit, mais qui pourraient néanmoins être à risque élevé de DBP ultérieure.
Les résultats de deux études en cours sont attendus.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Manar Moussaide (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr