Immunoglobuline intraveineuse pour traiter les patients avec une sepsis grave et un choc septique

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La sepsis est une réponse inflammatoire de l'organisme à une infection grave, qui peut être due à une multitude de bactéries. Les décès causés par une sepsis et un choc septique restent élevés malgré la prescription d'antibiotiques, en particulier si les performances des organes vitaux des patients comme les poumons, le cœur et les reins sont affectées. Plusieurs études ont étudié d'autres agents pour aider le corps à combattre les effets de la sepsis. Les préparations d'immunoglobuline intraveineuse contiennent des anticorps qui aident l'organisme à neutraliser les toxines bactériennes. Il existe deux types de préparations, les immunoglobulines polyclonales qui contiennent plusieurs anticorps et les immunoglobulines monoclonales qui ciblent un antigène spécifique. Cette revue mise à jour a recensé 24 essais portant sur les immunoglobulines polyclonales, dont 17 sur les adultes (1958 participants) et sept sur les nouveau-nés (338 participants) ; 18 essais (totalisant 13413 participants) portaient sur les anticorps monoclonaux. Les immunoglobulines standard ainsi que les immunoglobulines polyclonales enrichies en IgM ont réduit le nombre de décès chez les adultes mais pas chez les nouveau-nés. Aucune baisse de la mortalité chez les adultes ou les nouveau-nés n'a été constatée avec les IGIV polyclonales dans les essais de haute qualité uniquement. Dans les essais portant sur l'immunoglobuline monoclonale, les anticorps anti-endotoxines n'ont démontré aucun bénéfice alors que les anti-cytokines ont montré une très légère baisse des décès chez les adultes avec une sepsis. Les essais portant sur l'immunoglobuline polyclonale étaient des essais à petite échelle par rapport aux essais sur les préparations monoclonales. La baisse de la mortalité observée avec les préparations polyclonales doit être confirmée par des grandes études qui utilisent des méthodes de bonne qualité.

Conclusions des auteurs: 

L'IGIV polyclonale a diminué la mortalité chez les adultes avec une sepsis mais ce bénéfice n'a pas été observé dans les essais à faible risque de biais. Chez les nouveau-nés, aucune baisse de la mortalité n'a été observée avec l'IGIV polyclonale. La plupart des essais étaient des essais à petite échelle et la totalité des preuves est insuffisante pour soutenir des conclusions solides quant au bénéfice de l'IGIV polyclonale. Le traitement d'appoint avec les IGIV monoclonales reste expérimental.

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Contexte: 

La mortalité liée à la sepsis et à un choc septique reste élevée. Les résultats des essais sur les immunoglobulines intraveineuses (IGIV) en tant que traitement d'appoint de la sepsis sont contradictoires. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane (2002).

Objectifs: 

Estimer les effets de l'IGIV sur la mortalité et la durée d'hospitalisation sur les patients avec une sepsis ou un choc septique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2008, numéro 4), MEDLINE (de 1966 à octobre 2008) et EMBASE (de 1988 à octobre 2008). Nous avons contacté les enquêteurs spécialisés dans le domaine pour obtenir les données non publiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant l'IGIV (monoclonale ou polyclonale) à un placebo ou à aucune intervention chez les patients avec une sepsis bactérienne ou un choc septique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué les études à inclure, leur qualité méthodologique et l'extraction des données. Nous avons mené des analyses de sous-groupes pré-spécifiés par type de préparation d'immunoglobuline.

Résultats principaux: 

Sur 84 études potentiellement éligibles, quarante deux répondaient à nos critères d'inclusion. L'analyse regroupée de l'IGIV polyclonale et monoclonale n'a pas été effectuée en raison de l'hétérogénéité clinique. L'analyse de sous-groupes des 10 essais portant sur l'IGIV polyclonale chez des adultes (n = 1430) et sept essais portant sur l'IGIV polyclonale enrichie en IgM (n = 528) ont montré qu'il y avait des baisses significatives de la mortalité par rapport au placebo ou à l'absence d'intervention (respectivement RR 0,81 ; IC à 95 % 0,70 à 0,93 et RR 0,66 ; IC à 95 % 0,51 à 0,85). L'analyse de sous-groupes de l'IGIV polyclonale chez les nouveau-nés n'a montré aucune baisse significative de la mortalité pour l'IGIV standard (RR 0,90 ; IC à 95 % 0,46 à 1,76 ; 4 essais, n = 174) et l'IGIV polyclonale enrichie en IgM (RR 0,57 ; IC à 95 % 0,31 à 1,04 ; 3 essais, n = 164). L'analyse de sensibilité des essais à faible risque de biais n'a montré aucune baisse de la mortalité avec l'IGIV polyclonale chez les adultes (RR 0,97 ; IC à 95 % 0,81 à 1,15 ; 5 essais, n = 945) et chez les nouveau-nés (RR 0,41 ; IC à 95 % 0,16 à 1,08 ; 3 essais, n = 128). La mortalité a été réduite chez les patients (8 essais, n = 4671) recevant des anticorps anti-endotoxine (RR 0,99 , IC à 95 % 0,91 à 1,06) alors que les anti-cytokines (9 essais, n = 7893) n'ont montré qu'une baisse marginale de la mortalité (RR 0,92 ; IC à 95 % 0,86 à 0,97).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.