Chirurgie de la carotide chez les personnes présentant des symptômes de rétrécissement de la carotide

Problématique
Quels sont les avantages de l'ablation chirurgicale des dépôts de graisse et des caillots sanguins à l'intérieur de la paroi de la carotide (endartériectomie carotidienne) pour les personnes ayant récemment (dans les quatre à six mois) présenté des symptômes dus à une sténose carotidienne (rétrécissement de l'artère qui alimente le cerveau en sang) ?

Contexte
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) peuvent entraîner une incapacité à long terme et la mort. Les chances de mourir du premier accident vasculaire cérébral sont de 15 à 35 %, et passent à 69 % lors des accidents suivants, qui surviennent souvent dans l'année qui suit la première attaque. L'endartériectomie carotidienne pourrait réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ultérieur ou récurrent, mais elle comporte un risque de complications immédiatement avant, après et pendant l'opération, notamment un AVC invalidant et le décès. Le risque d'accident vasculaire cérébral et de décès dans les 30 jours suivant l'endartériectomie est de 7 %.

Date des recherches
Nous avons recherché des études jusqu'au 23 octobre 2019.

Caractéristiques des études
Cette revue a identifié trois essais contrôlés randomisés (6343 participants randomisés), comparant la chirurgie de la carotide à l’absence de chirurgie de la carotide (c'est-à-dire la meilleure thérapie médicale combinée avec la chirurgie par rapport à la meilleure thérapie médicale seule) chez des participants souffrant de sténose de la carotide et d'accidents ischémiques transitoires (AIT) récents, ou d'accidents ischémiques mineurs sur le territoire de cette artère. Les essais ont été réalisés dans des centres en Europe, aux États-Unis, au Canada, en Israël, en Afrique du Sud et en Australie. Le ratio hommes/femmes des participants était de 2,6:1 (72% d'hommes et 28% de femmes) ; 90% des participants avaient moins de 75 ans.

Les résultats des trois essais étaient initialement contradictoires, car ils différaient dans la manière de mesurer la sténose carotidienne et de définir les critères de jugement. Pour remédier à cette divergence, nous avons réévalué les données originales des patients en utilisant les mêmes méthodes et définitions, afin de pouvoir comparer les résultats.

Principaux résultats
L'endartériectomie carotidienne réduit le risque d'accident vasculaire cérébral chez les personnes présentant une sténose importante. Les résultats ont été particulièrement frappants pour les personnes âgées, les participants de sexe masculin, les personnes présentant une sténose importante (70 à 99 %) et celles ayant été opérées dans les deux semaines suivant leur AIT ou leur accident vasculaire cérébral. L'endartériectomie pourrait être bénéfique pour les participants présentant une sténose de 50 à 69 %. Nous n'avons trouvé aucun avantage à la chirurgie de la carotide chez les personnes dont la sténose était mineure (moins de 50%) ou dont la carotide était presque bouchée (proche de l'occlusion).

Qualité des données probantes
Les données probantes étaient de qualité modérée ou élevée pour tous les résultats. Par conséquent, nous pouvons être modérément ou très confiants dans les résultats.

Conclusions des auteurs: 

L'endartériectomie carotidienne réduit le risque d'accident vasculaire cérébral récurrent chez les personnes présentant une sténose importante. L'endartériectomie pourrait être bénéfique pour les participants présentant une sténose symptomatique à 50 à 69 % (données probantes de qualité modérée) et très bénéfique pour ceux présentant une sténose à 70 à 99 % (données probantes de qualité modérée).

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Contexte: 

L'accident vasculaire cérébral est la troisième cause de décès et la cause la plus fréquente d'invalidité de longue durée. Un rétrécissement sévère (sténose) de l'artère carotide est une cause majeure d'AVC. Un traitement chirurgical (endartériectomie carotidienne) est susceptible de réduire le risque d'AVC mais comporte également un risque de complications opératoires. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane, publiée initialement en 1999, et mise à jour pour la dernière fois en 2017.

Objectifs: 

Déterminer le rapport entre les bénéfices et les risques de l'endartériectomie combinée avec les meilleurs soins médicaux par rapport aux meilleurs soins médicaux seuls, chez des personnes souffrant d'une sténose carotidienne symptomatique (c'est-à-dire accident ischémique transitoire (AIT) ou AVC non incapacitant) récente.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux, CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov et le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) jusqu'en octobre 2019. Nous avons également examiné les références bibliographiques de toutes les études pertinentes et les actes de conférences des travaux de recherche.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la chirurgie des carotides combinée avec le meilleur traitement médical par rapport au meilleur traitement médical seul.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, évalué le risque de biais et extrait les données. Nous avons évalué les résultats et la qualité des données probantes des critères de jugement principaux et secondaires par la méthode GRADE, qui classe la qualité des données probantes comme étant élevée, modérée, faible ou très faible.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais impliquant 6343 participants. Les essais différaient dans les méthodes de mesure de la sténose carotidienne et dans la définition de l'accident vasculaire cérébral. À l'aide des fichiers de données électroniques primaires, nous avons regroupé et analysé les données individuelles de 6092 participants (35 000 patients-années de suivi), après avoir réévalué les angiogrammes carotidiens et les critères de jugement des trois essais, et redéfini les critères de jugement si nécessaire, afin d'aboutir à une comparabilité.

La chirurgie augmentait le risque sur cinq ans de tout accident vasculaire cérébral ou de décès opératoire chez les participants présentant une sténose inférieure à 30 % (risque relatif (RR) 1,25, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,99 à 1,56 ; 2 études, 1746 participants ; données probantes de qualité élevée). L'intervention chirurgicale réduisait le risque d'accident vasculaire cérébral ou de mort opératoire sur cinq ans chez les participants présentant une sténose de 30 à 49 % (RR 0,97, IC à 95 % 0,79 à 1,19 ; 2 études, 1429 participants ; données probantes de qualité élevée), était bénéfique chez les participants présentant une sténose de 50 à 69 % (RR 0.77, IC à 95 % 0,63 à 0,94 ; 3 études, 1 549 participants ; données probantes de qualité modérée), et était très bénéfique chez les participants présentant une sténose de 70 à 99 % sans quasi-occlusion (RR 0,53, IC à 95 % 0,42 à 0,67 ; 3 études, 1 095 participants ; données probantes de qualité modérée). Cependant, la chirurgie réduisait le risque sur cinq ans de tout accident vasculaire cérébral ou de décès opératoire chez les participants ayant des quasi-occlusions (RR 0,95, IC à 95 % 0,59 à 1,53 ; 2 études, 271 participants ; données probantes de qualité modérée).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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