Techniques de perfusion pour la thrombolyse artérielle périphérique

Les médicaments thrombolytiques sont efficaces pour restaurer la vascularisation des artères des jambes obstruées. La perfusion intraveineuse (injection dans les veines) provoque plus de complications hémorragiques (risque de graves saignements) que l'injection dans les artères (perfusion intra-artérielle). Une importante réduction de la vascularisation d'un membre (ischémie artérielle périphérique) est généralement provoquée par l'obstruction d'une artère par un caillot de sang. La maladie peut être mortelle si elle n'est pas traitée rapidement. La perfusion de médicaments thrombolytiques (thrombolyse) peut restaurer le débit sanguin en dispersant le caillot. Cette revue a découvert des preuves suggérant que la perfusion intra-artérielle était plus efficace que la perfusion intraveineuse. Le risque d'hémorragie avec la perfusion intraveineuse est élevé. Cependant, aucune des différentes techniques de perfusion intra-artérielle étudiées ne s'est révélée plus efficace pour prévenir la perte d'une jambe, l'amputation ou le décès. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées pour confirmer ces résultats.

Conclusions des auteurs: 

Implications pour la pratique  

La thrombolyse devrait être réservée aux patients présentant une ischémie menaçant les jambes, en raison du risque élevé d'hémorragie ou de décès.
Un plus grand bénéfice est observé lorsque l'agent thrombolytique est administré dans le thrombus. La thrombolyse systémique est moins efficace que la thrombolyse intra-artérielle et est associée à une augmentation des complications hémorragiques.
Les techniques de perfusion à « forte dose » et de « perfusion forcée » ou les agents d'appoint, tels que les inhibiteurs de glycoprotéines plaquettaires IIb/IIIa, peuvent accélérer la thrombolyse, mais ils ne s'accompagnent pas d'une baisse des taux d'amputation ni d'une diminution de la nécessité de procédures endovasculaires ou chirurgicales d'appoint.
La « perfusion continue à faible dose », après une perforation initiale du thrombus avec une forte dose de l'agent thrombolytique, est la technique à plus faible coefficient de main-d'œuvre.

Implications pour la recherche  

Seuls des essais multicentriques à grande échelle avec des critères d'inclusion soigneusement contrôlés auront la puissance suffisante pour démontrer un véritable bénéfice pour un régime thrombolytique particulier.

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Contexte: 

Le traitement thrombolytique est un outil utile dans la prise en charge de l'ischémie artérielle périphérique aiguë. Les médicaments fibrinolytiques sont utilisés pour disperser le caillot de sang afin de dégager l'occlusion artérielle. Diverses techniques sont utilisées pour administrer ces agents.

Objectifs: 

Déterminer la technique optimale de perfusion de médicaments fibrinolytiques dans l'ischémie artérielle périphérique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) dans son propre registre spécialisé (6 février 2006) et dans CENTRAL dans The Cochrane Library (numéro 1, 2006). Nous avons effectué une recherche dans les actes de conférence des sociétés de chirurgie vasculaire et de radiologie. Les références bibliographiques des études identifiées ont également fait l'objet de recherches afin de trouver des essais pertinents. D'importantes sociétés pharmaceutiques et des investigateurs ont été interrogés à propos d'essais non publiés.

Critères de sélection: 

Deux auteurs ont sélectionné de façon indépendante des ECR comparant des techniques de perfusion d'agents fibrinolytiques dans le traitement de l'ischémie artérielle périphérique aiguë. Les essais ayant une méthodologie de mauvaise qualité ont été exclus.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons inclus les données suivantes : sauvetage de jambe, amputation, décès, perméabilité des vaisseaux, temps nécessaire pour obtenir une thrombolyse et réduction de la nécessité d'intervention chirurgicale. Nous avons comparé les taux de complications pour l'hémorragie massive, l'accident vasculaire cérébral et l'embolisation distale.

Résultats principaux: 

L'administration intra-artérielle d'agents thrombolytiques s'est révélée plus efficace que l'administration intraveineuse. La thrombolyse a été plus efficace lorsque l'angiocathéter a été placé dans le thrombus. Bien que les techniques à « forte dose » et à « perfusion forcée » aient obtenu une perméabilité des vaisseaux en moins de temps que la « perfusion à faible dose », il y a eu davantage de complications hémorragiques et on n'a observé aucune augmentation des taux de perméabilité ni aucune amélioration du sauvetage de jambe à 30 jours.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.