Agents antiplaquettaires pour la prévention du rejet des greffes artérielles périphériques

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Les maladies artérielles périphériques symptomatiques chez les personnes atteintes d'athérosclérose peuvent se manifester sous la forme d'une claudication intermittente, de douleurs invalidantes lors de la marche ou d'une ischémie critique des membres avec une douleur au repos, une ulcération, une gangrène et le risque de perte d'une jambe. Une option de traitement consiste à implanter un greffon ou un vaisseau sanguin de remplacement pour contourner un blocage dans l'artère principale de la cuisse. L'utilisation d'une portion de la veine du mollet du patient fonctionne souvent mieux que les matériaux artificiels, tels que le Dacron ou le polytétrafluoréthylène, qui retiennent les plaquettes. Les autres facteurs affectant la perméabilité du greffon, la durée d'ouverture du pontage, comprennent la longueur du pontage, le site où le greffon se connecte à l'artère existante et le débit sanguin à la sortie du greffon. Un rétrécissement (sténose) du greffon survient très fréquemment au niveau des connexions chirurgicales en raison des cellules des muscles lisses et est souvent suivi par la formation d'une thrombose (caillot) au site sténosé. Quinze études contrôlées randomisées ont été incluses dans la revue.
L'administration à long terme (de 6 semaines à 2 ans) d'agents antiplaquettaires, démarrée avant l'opération, a entraîné une amélioration de la perméabilité du greffon. Les personnes qui recevaient de l'aspirine seule ou avec du dipyridamol ont montré une réduction de l'occlusion des greffons à un an (rapport des cotes 0,6, allant de 0,45 à 0,8) comparé à l'absence de traitement (6 essais, 966 participants). Les personnes recevant un greffon artificiel étaient plus susceptibles d'obtenir un bénéfice que celles traitées avec un greffon veineux. Aucun effet bénéfique clair de l'aspirine sur les critères d'évaluation cardiovasculaires ou la survie n'a été observé (4 essais, 811 participants). Les effets secondaires gastro-intestinaux et les saignements majeurs ont eu tendance à être plus fréquents avec l'aspirine. L'aspirine seule ou associée au dipyridamol n'a pas eu d'effet différent des médicaments anticoagulants à base de coumarine antagonistes de la vitamine K sur la perméabilité globale des greffons (2 essais, 2 741 participants). Pour la perméabilité des greffons veineux (1 637 participants), les coumarines ont eu un effet plus favorable, mais pas pour les greffons artificiels (1 essai, 1 104 participants) pour lesquels les résultats ont été en faveur de l'aspirine à faible dose par rapport à la coumarine (RC 1,33, allant de 1,02 à 1,74 à 12 mois). Les hémorragies nécessitant une hospitalisation ont été plus évidentes avec la coumarine (9 % des personnes) qu'avec l'aspirine (4,5 % des personnes) dans l'un des essais.

Conclusions des auteurs: 

Le traitement antiplaquettaire à l'aspirine a eu un léger effet bénéfique sur la perméabilité des greffons de pontage périphérique, mais a semblé avoir un effet inférieur sur la perméabilité des greffons veineux comparé aux greffons artificiels. L'effet de l'aspirine sur les critères de jugement cardiovasculaires et sur la survie a été faible et non significatif au plan statistique. Cela pourrait être dû au fait que la majorité des patients recevant un greffon périphérique ont un stade avancé de MAP avec une ischémie critique. Ils sont généralement gravement malades en raison d'une maladie cardiovasculaire et ont un taux de mortalité élevé de 20 % par an. De plus, le nombre de patients inclus dans cette analyse pourrait être trop faible pour atteindre un effet statistiquement significatif pour la mortalité et la morbidité cardiovasculaire.

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Contexte: 

Les maladies artérielles périphériques (MAP) peuvent provoquer des occlusions (blocages) des artères principales des membres inférieurs. Une option de traitement est une opération de pontage au moyen d'un greffon veineux autologue (le propre tissu du patient) ou d'un greffon artificiel. Un certain nombre de facteurs influencent les taux d'occlusion, notamment le matériau utilisé. Pour prévenir l'occlusion des greffons, les patients sont généralement traités avec des médicaments antiplaquettaires, des médicaments antithrombotiques ou une combinaison des deux.

Objectifs: 

Déterminer si le traitement antiplaquettaire chez les patients présentant une MAP symptomatique et subissant une opération de pontage infra-inguinal améliore la perméabilité du greffon, le taux de sauvetage de jambe et la survie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les auteurs ont effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques (janvier 2008) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, numéro 4). Des essais supplémentaires ont été recherchés dans les bibliographies d'articles et les actes des conférences de la vascular surgical society (société de chirurgie vasculaire).

Critères de sélection: 

Pour cette mise à jour, la qualité méthodologique de chaque essai d'origine a été évaluée de façon indépendante par les auteurs de la revue (JB, HM, AW) en mettant l'accent sur l'assignation secrète.

Recueil et analyse des données: 

Les détails des études sélectionnées ont été extraits de façon indépendante par JB et HM pour la mise à jour. Les groupes de traitement et les groupes témoins ont été comparés concernant d'importants facteurs de pronostic et les différences ont été décrites. Si des données n'étaient pas disponibles, des informations supplémentaires étaient recherchées auprès des auteurs. Les données ont été synthétisées en comparant les résultats des groupes. Les problèmes d'unité d'analyse ont été traités par une analyse en sous-groupe.

Résultats principaux: 

L'administration de divers inhibiteurs plaquettaires a entraîné l'amélioration de la perméabilité des greffons veineux et artificiels comparé à l'absence de traitement. Cependant, l'analyse du type de greffon chez les patients a indiqué que ceux recevant un greffon prothétique étaient plus susceptibles de bénéficier de l'administration d'inhibiteurs plaquettaires que les patients traités avec des greffons veineux.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.