Les médicaments à visée de dissolution de caillots (différentes doses, voies d'administration et différents agents) pour briser un caillot sanguin bloquant un vaisseau sanguin dans le cerveau

De nombreux AVC sont dus à un blocage soudain d'une artère dans le cerveau. Les traitements pour dissoudre le caillot (également appelés traitements thrombolytiques) peuvent améliorer les chances de guérison après un AVC. Cette revue visait à déterminer s'il existait des différences importantes entre les différents médicaments pour dissoudre les caillots. Elle avait également pour objectif de déterminer s'il existait des différences en termes d'effet pour un médicament selon la dose administrée ou la voie d'administration (dans une artère ou une veine). La revue, qui a inclus 20 études, impliquant 2527 participants, a montré qu'il y avait certaines preuves que des doses faibles d'agents thrombolytiques conduisaient moins souvent à de graves saignements dans le cerveau. Cependant, il n'était pas clair si le bénéfice de l’usage de doses plus faibles était aussi important que celui de doses plus élevées. Il n'y avait aucune preuve permettant de démontrer qu'un agent thrombolytique était clairement meilleure qu'un autre ou qu'un traitement intra-artériel était plus efficace qu’un traitement par voie intraveineuse. Par conséquent, il est nécessaire de réaliser de nouveaux essais contrôlés randomisés à grande échelle pour savoir quel médicament, quelle dose ou quelle voie d'administration est meilleur pour la thrombolyse. À ce jour, le rt-PA tel qu'actuellement homologué dans de nombreux pays, devrait être considéré comme étant la meilleure technique.

Conclusions des auteurs: 

Ces données limitées suggèrent que des dosages élevés d'agents thrombolytiques peuvent conduire à des taux supérieurs de saignements. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour conclure si des doses plus faibles d'agents thrombolytiques sont plus efficaces que des doses plus élevées, ou si un agent est plus efficace qu'un autre ou quelle voie d'administration est la meilleure, dans la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu. À l'heure actuelle, le rt-PA intraveineux à 0.9mg/kg tel qu'homologué dans de nombreux pays semble constituer la meilleure technique et les autres médicaments, dosages et voies d'administration doivent être utilisés uniquement dans des essais contrôlés randomisés.

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Contexte: 

L'AVC est une cause majeure de décès et d'invalidité partout dans le monde. La thrombolyse avec l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA) est autorisée pour le traitement d'un AVC ischémique aigu dans les premières heures après l'apparition des symptômes. Il a été démontré dans les essais contrôlés randomisés (ECR) et la revue Cochrane 2009 de la thrombolyse pour l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu, que cela réduisait la dépendance, mais au prix d’un risque accru d'hémorragie intracrânienne. L’existence de méthodes pour réduire le risque d'hémorragie tout en maintenant ou augmentant le bénéfice global pourrait accroître l'utilisation de traitements thrombolytiques. Bien que la plupart des informations disponibles soient issues d'ECR sur le rt-PA intraveineux à 0,9 mg/kg, il est possible que d'autres doses, d’autres médicaments et d'autres voies d'administration puissent augmenter les effets bénéfiques et réduire le risque.

Objectifs: 

Évaluer les risques et bénéfices de différents agents thrombolytiques, différents dosages et différentes voies d'administration pour le traitement d'un AVC ischémique aigu.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (mai 2012), MEDLINE (de 1966 à mai 2012) et EMBASE (de 1980 à mai 2012). Nous avons recherché manuellement dans des journaux et actes de conférence pertinents, consulté les registres d'essais en cours et contacté des sociétés pharmaceutiques et des chercheurs.

Critères de sélection: 

Des essais randomisés comparatifs et quasi-randomisés portant sur différentes doses d'un agent thrombolytique, ou différents agents, ou le même agent administré par différentes voies d'administration, chez les personnes victimes d'AVC ischémique aigu confirmé.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité des essais et extrait les données à l'aide d'un formulaire structuré. Nous avons recoupés et résolu les divergences par discussion de façon à atteindre un consensus. Nous avons obtenu des traductions et des informations supplémentaires auprès des auteurs d'études lorsque cela était nécessaire.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 20 essais impliquant 2527 patients. L’allocation secrète était peu décrit. Différentes doses (d’activateur tissulaire du plasminogène, d'urokinase, de desmoteplase ou de ténectéplase) ont été comparées dans 13 essais (N =1433 patients). Différents agents (activateur tissulaire du plasminogène versus urokinase, urokinase de culture tissulaire versus urokinase traditionnelle, ténectéplase versus activateur tissulaire du plasminogène) ont été comparés dans cinq essais (N =875 patients). Cinq essais (N =485) ont comparé différentes voies d'administration. Comme certains essais comparaient différents agents et différentes doses, certains patients ont contribué à deux analyses. Il y a eu un triplement des hémorragies intracrâniennes mortelles chez les patients assignés à des doses élevées d’un médicament par rapport à ceux recevant des doses plus faibles du même médicament thrombolytique (rapport des cotes (RC) 2,71, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,22 à 6,04). Il n'y avait aucune différence dans le nombre de patients décédés ou dépendants, à la fin du suivi, entre les patients ayant reçus des doses élevées ou plus faibles d’un médicament thrombolytique (rapport des cotes de 0,86, IC à 95 % 0,62 à 1,19). Des doses élevées de desmoteplase étaient associés à plus de décès à la fin du suivi (RC 3,21, IC à 95 % 1,23 à 8,39) que des doses plus faibles. Il n'y avait aucune preuve d'un quelconque bénéfice de la voie intra-artérielle sur la voie intraveineuse pour l’administration du traitement.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.