Chirurgie versus traitement conservateur dans les entorses aiguës de la cheville chez l'adulte

L'entorse de la cheville est l'une des lésions musculosquelettiques les plus courantes chez les personnes actives. Elle se caractérise généralement par une lésion des ligaments latéraux ou externes qui relient les os à l'extérieur de l'articulation tibiotarsienne. Le traitement consiste généralement en une immobilisation de la jambe dans un plâtre ou un traitement fonctionnel permettant au patient d'utiliser sa cheville protégée par un support externe. Même après le traitement, il se peut que la cheville reste faible ou douloureuse chez certains patients. L'objectif de cette revue était de déterminer si la réparation chirurgicale primaire du ou des ligament(s) déchiré(s) conférait de meilleurs résultats que l'un ou l'autre de ces traitements non chirurgicaux ou conservateurs.

Vingt essais ont été inclus. Ces essais portaient sur un total de 2 562 participants, qui étaient majoritairement de jeunes adultes actifs de sexe masculin. Tous les essais présentaient des défauts méthodologiques susceptibles d'avoir affecté les résultats. Les données permettant une analyse combinée des différents critères de jugement n'étaient disponibles que dans 12 essais (au maximum). En outre, un essai de faible qualité potentiellement biaisé rapportait des résultats très positifs en faveur de la chirurgie. Après exclusion de cet essai, les meilleurs résultats associés à la chirurgie en termes de reprise des activités sportives, de nouvelles blessures, de douleur persistante et d'instabilité de la cheville rapportée par le patient n'étaient plus statistiquement significatifs. La tendance de la chirurgie à produire de meilleurs résultats ne peut donc être établie. La stabilité de la cheville, évaluée par le clinicien au moyen de tests standard, était meilleure après la chirurgie qu'après le traitement conservateur. À l'inverse, des preuves limitées suggéraient une durée de rétablissement plus longue et une incidence supérieure d'une raideur de la cheville, d'une mobilité réduite et de complications dans le groupe de l'intervention chirurgicale.

Nous en concluons que les preuves issues d'essais contrôlés randomisés sont insuffisantes pour déterminer si la chirurgie confère de meilleurs résultats que le traitement conservateur dans l'entorse aiguë de la cheville chez l'adulte.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves issues d'essais contrôlés randomisés sont insuffisantes pour déterminer l'efficacité relative du traitement chirurgical par rapport au traitement conservateur dans les lésions aiguës du complexe ligamentaire latéral de la cheville. Des essais contrôlés randomisés de haute qualité sont nécessaires afin de comparer une réparation chirurgicale primaire au meilleur traitement conservateur disponible pour les lésions bien définies.

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Contexte: 

Les entorses de la cheville font partie des lésions musculosquelettiques les plus couramment prises en charge. Les trois grandes modalités de traitement des lésions aiguës des ligaments latéraux de la cheville sont l'immobilisation avec plâtre ou attelle, le traitement fonctionnel consistant en une mobilisation initiale suivie de l'utilisation d'un support externe (ex. : orthèse de cheville), et la réparation ou reconstruction chirurgicale.

Objectifs: 

Notre objectif était de comparer le traitement chirurgical au traitement conservateur dans les lésions aiguës du complexe ligamentaire latéral de la cheville chez l'adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (janvier 2006), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, 2005, numéro 4), MEDLINE (1966 à décembre 2005), EMBASE, CINAHL et les références bibliographiques des articles, et avons contacté des chercheurs de ce domaine. Cette revue était à jour en janvier 2006.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés comparant des interventions chirurgicales versus conservatrices dans le traitement des entorses de la cheville chez l'adulte.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs ont évalué la qualité méthodologique et extrait les données de manière indépendante. Lorsque cela était approprié, les résultats des études comparables ont été combinés. Nous avons effectué des analyse de sensibilité afin d'examiner la fiabilité des résultats.

Résultats principaux: 

Vingt essais ont été inclus. Ces essais portaient sur un total de 2 562 participants, qui étaient majoritairement de jeunes adultes actifs de sexe masculin. Tous les essais présentaient des faiblesses méthodologiques. L'assignation secrète, en particulier, n'était confirmée que dans un seul essai. Les données permettant une analyse combinée des différents critères de jugement n'étaient disponibles que dans 12 essais (au maximum) et concernaient moins de 60 % des participants.

Les résultats suggérant des différences statistiquement significatives en faveur du groupe du traitement chirurgical concernant les quatre critères de jugement principaux (absence de reprise des activités sportives au niveau pré-lésion ; récidive de l'entorse de la cheville ; douleur persistante ; instabilité subjective ou fonctionnelle) lors de l'utilisation du modèle à effets fixes n'étaient pas suffisamment solides lors de l'utilisation du modèle à effets aléatoires ou après exclusion d'un essai (quasi-randomisé) de faible qualité qui rapportait des résultats beaucoup plus prononcés. La baisse subséquente des statistiques I² montrait que les essais restants étaient plus homogènes.

Les implications fonctionnelles de l'augmentation statistiquement significative de l'incidence de l'instabilité objective chez les participants ayant reçu un traitement conservateur sont incertaines. Des preuves limitées suggéraient une durée de rétablissement plus longue et une incidence supérieure d'une raideur de la cheville, d'une mobilité réduite et de complications dans le groupe de l'intervention chirurgicale.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.