Techniques de chirurgie pelvienne pour l'amélioration de la fertilité

Des trompes de Fallope endommagées sont une cause fréquente de la difficulté à concevoir. Avant la mise au point de techniques de procréation assistée comme la fécondation in vitro (FIV), le seul traitement médical disponible en de tels cas pour améliorer les chances de tomber enceinte consistait en une opération des trompes. De telles opérations sont devenues beaucoup moins fréquentes depuis l'avènement de la FIV et la plupart des données sur les résultats de cette intervention datent de plus de 20 ans. Aujourd'hui, la chirurgie tubaire continue à être utilisée lorsque le médecin estime que le pronostic est bon ou que la patiente ne peut pas bénéficier de la FIV. En cas d'opération, différentes techniques ont été préconisées pour améliorer la procédure et le taux de grossesses. Il s'agit notamment de l'utilisation du grossissement, de techniques de microchirurgie, de la chirurgie laparoscopique, du laser ou de l'électrodiathermie pour minimiser les pertes de sang et les cicatrices et du placement d'une prothèse autour de la trompe. L'objectif de cette revue est de mettre en évidence les données justifiant l'utilisation de la chirurgie tubaire, et les techniques utilisées.

Très peu d'études de bonne qualité ont été trouvées qui pouvaient être incluses dans cette revue. Il n'y avait pas d'essais ayant comparé les résultats de la chirurgie tubaire à l'absence de traitement, la FIV ou un autre traitement. Les petites études trouvées ne confèrent aucun avantage ou désavantage aux diverses techniques préconisées pour améliorer les résultats. D'autres études devraient être menées pour examiner le rôle de la chirurgie tubaire et des techniques visant à améliorer les résultats de la procédure.

Conclusions des auteurs: 

Ces données limitées ne fournissent pas la preuve d'un quelconque avantage ou désavantage de la chirurgie tubaire par rapport à l'absence de traitement ou aux autres traitements. De même, il n'existe aucune preuve de l'avantage ou du désavantage qu'il y aurait à utiliser la microchirurgie plutôt que les techniques classiques ; approche laparoscopique plutôt que laparotomie ; utilisation de laser CO2 ; ou électrocoagulation plutôt que thermocoagulation.
Il conviendra de mener des essais contrôlés randomisés pour déterminer le rôle de la chirurgie tubaire en comparaison avec l'absence de traitement ou les traitements alternatifs.
Des essais contrôlés randomisés devraient être réalisés pour déterminer le rôle en chirurgie tubaire du grossissement, de l'approche laparoscopique, de l'utilisation de lasers ou de l'électrocoagulation.

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Contexte: 

Depuis l'introduction de la fécondation in vitro (FIV), la chirurgie tubaire est moins fréquemment utilisée pour améliorer la fertilité des femmes présentant une anomalie des trompes de Fallope. Différentes techniques chirurgicales existent qui peuvent être utilisées pour réparer des trompes de Fallope obstruées ou endommagées.

Objectifs: 

Évaluer le rôle de la chirurgie tubaire dans le traitement de la stérilité tubaire, ainsi que les techniques chirurgicales pour le traitement de la stérilité tubaire.

La stratégie de recherche documentaire: 

Cette revue s'est appuyée sur la stratégie de recherche développée pour le groupe sur les troubles menstruels et l'hypofertilité. Nous avons identifié des essais pertinents dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité (jusque'à juillet 2005) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL). Des recherches ont été effectuées dans les bases de données suivantes au moyen de la plate-forme OVID :
1. MEDLINE (de 1966 à juillet 2005) ;
2. EMBASE (de 1980 à juillet 2005).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tout essai contrôlé randomisé portant, comme suit, sur des techniques chirurgicales contre la stérilité.
1) Le rôle de la chirurgie de la stérilité versus l'absence de traitement.
2) Le rôle de la chirurgie de la stérilité versus d'autres traitements.
3) Le rôle du grossissement.
4) Le rôle du laser CO2 dans la chirurgie de la stérilité.
5) Le rôle de la laparoscopie opératoire en chirurgie de la stérilité.
6) Toute autre intervention concernant une technique chirurgicale examinée par un ECR.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites indépendamment par les deux premiers auteurs. Les divergences d'opinion ont été reconnues et résolues par consensus.

Des tables de deux sur deux ont été générées pour chaque essai pour le résultat dichotomique de grossesse et les effets sur le taux de grossesses de chaque étude sont exprimés comme un rapport de cotes avec intervalles de confiance à 95%.

Résultats principaux: 

Sept essais contrôlés randomisés ont été identifiés. Aucun ECR n'a été trouvé qui ait comparé la chirurgie de la stérilité à l'absence de traitement ou à d'autres traitements. Aucun ECR n'a été trouvé qui ait porté sur l'utilisation du grossissement pour la chirurgie tubaire.
Dans deux ECR, rien ne venait étayer ou récuser l'utilisation d'un laser CO2 en comparaison avec les techniques classiques d'adhésiolyse (RC pour la grossesse 1,07 ; IC à 95% 0,40 à 2,87) ou de salpingostomie (RC pour la grossesse 1,38 ; IC à 95% 0,47 à 4,05).
Un ECR avait randomisé des femmes à la salpingostomie par laparotomie et laparoscopie utilisant l'approche classique ou la technique à une seule suture. La comparaison de la laparoscopie à la laparotomie n'avait mis en évidence aucun avantage ou désavantage. Le RC pour la perméabilité tubaire bilatérale était de 1,32 (IC à 95% 0,55 à 3,22) et le RC de la perméabilité tubaire unilatérale était de 0,82 (IC à 95% 0,29 à 2,29). Le taux de grossesses n'était pas rapporté.
Dans les deux ECR ayant évalué l'utilisation d'une prothèse en salpingostomie par rapport à sa non-utilisation, il n'y avait aucun signe de bénéfice ou de désavantage (cote combinée de grossesse (à terme)) dans le groupe utilisant la prothèse par rapport au groupe témoin (RC pour grossesse à terme 1,17 ; IC à 95% 0,47 à 2,93).
Il n'y avait pas le moindre signe de différence avantageuse ou désavantageuse dans l'ECR ayant comparé les techniques Cuff et Bruhat pour la salpingostomie (RC pour le taux de grossesses (intra-utérines) 1,02 ; IC à 95% 0,22 à 4,61).
Un ECR n'avait mis en évidence aucun signe d'avantage ou de désavantage associé à l'utilisation de la thermocoagulation ou de l'électrocoagulation à l'adhésiolyse, RC entre les deux groupes pour le taux de grossesses 0,87 (IC à 95% 0,51 à 1,46).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.