Chirurgie pour l'hémorragie intracérébrale supratentorielle primaire

Il a été démontré que l'élimination chirurgicale du caillot sanguin formé après un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une hémorragie dans le cerveau est bénéfique. La plupart des AVC sont dus au blocage d'une artère vers une région du cerveau ; on les appelle AVC ischémiques. Certains AVC se produisent en raison d'un écoulement sanguin d'un vaisseau dans le cerveau à l'endroit où se forme le caillot ; on appelle cela une hémorragie cérébrale. C'est un événement qui menace la vie, les poumons et la parole. Différents types d'opérations chirurgicales peuvent être effectuées pour éliminer le caillot sanguin dans le but d'augmenter les chances du patient de survivre et d'être indépendant après un AVC. Les auteurs de la revue visaient à déterminer si la chirurgie dans les 24 à 72 heures du déclenchement des symptômes réduit le risque de décès ou de dépendance ; et si une technique chirurgicale est plus efficace qu'une autre. La chirurgie endoscopique ou stéréotactique consiste à insérer un cathéter fin pour éviter d'ouvrir tout le crâne (craniotomie) pour atteindre le caillot sanguin. Cette revue mise à jour incluait 10 études dans lesquelles un total de 2 059 participants recevaient un traitement médical, mais 50 % d'entre eux étaient également opérés dans les 72 heures suivant le déclenchement de l'événement. L'opération a été associée à un bénéfice significatif et à une augmentation de la proportion de participants en vie et indépendants. Cependant, le bénéfice n'était pas cohérent dans toutes les études, ce qui indique que ce résultat n'est peut-être pas très fiable. En général, la chirurgie est prometteuse, mais d'autres essais sont en cours pour identifier les patients les plus susceptibles de tirer parti de l'opération.

Conclusions des auteurs: 

Chez les patients souffrant d'hémorragie intracérébrale supratentorielle primaire avérée par examen tomodensitométrique, la chirurgie ajoutée à la prise en charge médicale réduit les risques de décès ou de dépendance par rapport à la prise en charge médicale seule, mais le résultat n'est pas très solide. D'autres essais randomisés sont donc nécessaires pour identifier quels patients bénéficient de la chirurgie et pour évaluer des méthodes moins invasives.

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Contexte: 

Il existe une variation internationale considérable au niveau du taux et des indications de chirurgie pour l'hématome intracérébral supratentoriel, ce qui reflète l'incertitude des effets de la chirurgie. Récemment, de vastes essais randomisés ont été publiés, mais son rôle reste controversé. Cette étude est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 1997 et déjà mise à jour en 1999.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la chirurgie et de la prise en charge médicale habituelle par rapport à la prise en charge médicale habituelle seule, chez des patients souffrant d'hématome intracérébral supratentoriel.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en juin 2007), les références bibliographiques des articles pertinents et nous avons également pris contact avec les auteurs des essais pertinents. De plus, pour la version d'origine de cette revue, nous avons effectué une recherche manuelle dans deux revues, Current Opinion in Neurology and Neurosurgery et Neurosurgical Clinics of North America (de 1991 à juillet 1993) et trois monographies. Nous avons pris contact avec les auteurs des études pour obtenir des informations pertinentes.

Critères de sélection: 

Essais randomisés sur le traitement médical habituel plus la chirurgie intracrânienne par rapport au traitement médical habituel seul chez les patients souffrant d'hématome intracérébral supratentoriel primaire confirmé par examen tomodensitométrique. La chirurgie intracrânienne incluait la craniotomie, l'évacuation endoscopique stéréotactique ou l'aspiration stéréotactique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont appliqué indépendamment les critères d'admissibilité, évalué la qualité des essais et extrait les données.

Résultats principaux: 

Dix essais portant sur 2 059 participants ont été inclus. La qualité de la plupart des essais était acceptable mais pas élevée. Par conséquent et attendu que le résultat général était sensible aux pertes de suivi dans l'essai le plus vaste, les estimations de l'effet pourraient ne pas être solides et être sujettes à des biais. La chirurgie a été associée à une réduction significative des risques de décès ou de dépendance à la fin du suivi (rapport des cotes (RC) 0,71, intervalle de confiance (IC) de 95 % de 0,58 à 0,88 ; 2P = 0,001) sans hétérogénéité significative parmi les résultats des études. La chirurgie a également été associée à une réduction significative des risques de décès à la fin du suivi (RC 0,74, IC de 95 % de 0,61 à 0,90 ; 2P = 0,003) ; cependant les résultats de décès étaient significativement hétérogènes.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.