Fermeture versus non fermeture du péritoine lors de la césarienne : résultats à court et à long terme

L'absence de suture du péritoine après une césarienne prend moins de temps au bloc opératoire et est donc moins coûteuse, mais les informations sont limitées sur les éventuels inconvénients à long terme.

Il existe de nombreuses manières de pratiquer une césarienne et les techniques utilisées dépendent d'un certain nombre de facteurs, notamment la situation clinique et la préférence de l'opérateur. Le péritoine est une fine membrane de cellules soutenue par une mince couche de tissu conjonctif et pendant la césarienne, ces surfaces péritonéales doivent être coupées afin d'atteindre l'utérus pour que le bébé puisse naître. Après une césarienne, la pratique standard consiste à fermer le péritoine, c'est-à-dire à recoudre (suturer) les deux couches de tissu tapissant l'abdomen et recouvrant les organes internes, pour en restaurer l'anatomie. Il a cependant été suggéré que les adhérences péritonéales pouvaient être plus probables, plutôt que moins probables, lorsque le péritoine était suturé, peut-être en raison d'une réaction tissulaire au matériau de suture. Cette revue des essais visait à examiner s'il fallait ou non suturer systématiquement ces minces couches de tissu après un accouchement par césarienne. Vingt-neuf essais contrôlés randomisés ont été identifiés, avec des différences dans leur qualité méthodologique ; 21 essais portant sur plus de 17 000 femmes ont fourni des données pour cette revue. Plusieurs minutes ont été gagnées lorsque le péritoine n'était pas suturé, et le temps de séjour à l'hôpital a été plus court pour la plupart des femmes. La formation d'adhérences postopératoires a été évaluée seulement dans quatre essais avec 282 femmes, et aucune différence n'a été observée lorsque les deux couches péritonéales n'ont pas été refermées, en comparaison avec la suture des deux. Les résultats à plus long terme n'ont pas été correctement évalués, en particulier la formation d'adhérences, l'hypofertilité et la facilité de réalisation d'autres chirurgies plus tard. Bien que la qualité méthodologique des essais ait été variable, les résultats étaient en général cohérents entre les essais de meilleure et de moins bonne qualité. D'autres études sont nécessaires pour évaluer davantage tous ces résultats.

Conclusions des auteurs: 

Une réduction de la durée opératoire a été constatée dans tous les sous-groupes. Une réduction de la période d'hospitalisation après la césarienne a également été observée, sauf dans le sous-groupe où seulement le péritoine pariétal n'était pas suturé, dans lequel il n'y avait aucune différence dans la période d'hospitalisation. Les preuves sur la formation d'adhérences étaient limitées et incohérentes. Il n'existe pas actuellement suffisamment de preuves d'un bénéfice pour justifier le temps supplémentaire et l'utilisation de matériel de suture nécessaires pour la fermeture péritonéale. Davantage de preuves solides sont nécessaires sur la douleur à long terme, la formation d'adhérences et l'infertilité.

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Contexte: 

La césarienne est une intervention chirurgicale très courante dans le monde. La suture des couches péritonéales lors de la césarienne peut apporter un bénéfice ou non, d'où la nécessité de déterminer si cette étape doit être abandonnée ou réalisée de façon systématique.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était d'évaluer les effets de l'absence de fermeture en tant qu'alternative à la fermeture du péritoine lors de la césarienne sur les résultats peropératoires ainsi que les résultats postopératoires immédiats et à long terme.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (1er novembre 2013).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant l'absence de suture du péritoine viscéral ou pariétal, ou des deux, lors d'une césarienne à une technique qui implique la suture du péritoine chez les femmes subissant une césarienne de convenance ou d'urgence.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et leurs risques de biais, ont extrait les données et en ont vérifié l'exactitude.

Résultats principaux: 

Un total de 29 essais ont été inclus dans cette revue et 21 essais (17 276 femmes) ont fourni des données pouvant être incluses dans une analyse. La qualité des essais était variable.

1. Non-fermeture du péritoine viscéral et pariétal versus fermeture des deux couches péritonéales

Seize essais impliquant 15 480 femmes ont été inclus et analysés, en comparant l'absence de fermeture du péritoine pariétal et viscéral à la fermeture des deux surfaces péritonéales. La formation d'adhérences postopératoires a été évaluée seulement dans quatre essais avec 282 femmes, et aucune différence n'a été observée entre les groupes (risque relatif (RR) de 0,99, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,76 à 1,29). Il y avait une réduction significative de la durée opératoire (différence moyenne (DM) -5,81 minutes, IC à 95 % de -7,68 à -3,93). Dans un total de 13 essais portant sur 14 906 femmes, la durée de séjour à l'hôpital a également été réduit (DM -0,26 jours, IC à 95 % de -0,47 à -0,05). Dans un essai impliquant 112 femmes, une réduction de la douleur pelvienne chronique a été observée dans le groupe de non-fermeture péritonéale.

2. Non-fermeture du péritoine viscéral seul versus fermeture des deux surfaces péritonéales

Trois essais portant sur 889 femmes ont été analysés. Une augmentation de la formation d'adhérences a été constatée (deux essais impliquant 157 femmes, RR 2,49, IC à 95 % de 1,49 à 4,16), limitée à un essai à haut risque de biais. Une réduction de la durée opératoire, des jours postopératoires à l'hôpital et de l'infection des plaies a été observée. Il n'y avait aucune réduction significative de la pyrexie postopératoire.

3. Non-fermeture du péritoine pariétal seul versus fermeture des deux couches péritonéales

Les deux essais identifiés portaient sur 573 femmes. Aucune des études n'a rapporté sur la formation d'adhérences postopératoires. Une réduction de la durée opératoire et de la douleur postopératoire a été observée, sans aucune différence dans l'incidence de la pyrexie postopératoire, l'endométrite, la durée du séjour postopératoire à l'hôpital et infection de la plaie. Dans une seule étude, la douleur de la plaie au premier jour postopératoire évaluée sur l'échelle d'évaluation numérique (DM -1,60, IC à 95 % de -1,97 à -1,23) et la douleur abdominale chronique évaluée par le score visuel analogique (DM -1,10, IC à 95 % de -1,39 à -0,81) ont été réduites dans le groupe de non-fermeture.

4. Non-fermeture versus fermeture du péritoine viscéral en cas de fermeture du péritoine pariétal.

Une réduction dans tous les principaux symptômes urinaires de la fréquence, l'urgence et l'incontinence de stress a été observée lorsque le péritoine viscéral n'était pas suturé.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.