Cierre versus no cierre del peritoneo en la cesárea: resultados a corto y a largo plazo

No dar puntos para cerrar el peritoneo después de la cesárea toma menos tiempo en el quirófano y, por lo tanto, tiene menos costos, pero la información sobre las posibles desventajas a largo plazo es limitada.

Hay muchas maneras de realizar una cesárea y las técnicas utilizadas dependen de varios factores que incluyen la situación clínica y la preferencia del cirujano. El peritoneo es una membrana delgada de células sostenidas por una capa delgada de tejido conjuntivo y durante la cesárea es necesario cortar estas superficies peritoneales para alcanzar el útero y que nazca el recién nacido. Después de una cesárea la práctica generalizada ha sido cerrar el peritoneo mediante el cierre con puntos (sutura) de las dos capas de tejido que revisten el abdomen y cubren los órganos internos, para restaurar la anatomía. Sin embargo se ha indicado que las adherencias peritoneales pueden ser más probables, en lugar de menos, cuando se sutura el peritoneo, posiblemente como resultado de una reacción tisular al material de la sutura. Esta revisión de ensayos buscó analizar si hay que suturar de forma habitual o no estas capas delgadas de tejido después de un parto por cesárea. Se identificaron 29 ensayos controlados aleatorios, con diferencias en su calidad metodológica; 21 ensayos que incluyeron a más de 17 000 pacientes aportaron datos para la revisión. Se ahorraron varios minutos cuando el peritoneo no se cerró con puntos, con un período de estancia hospitalaria más corto en la mayoría de las pacientes. La formación de adherencias posoperatorias solamente se evaluó en cuatro ensayos con 282 pacientes, y no se encontraron diferencias cuando no se cerraron ambas capas del peritoneo en comparación con el cierre de ambas. Los resultados a más largo plazo no se evaluaron adecuadamente, en particular la formación de adherencias, la subfertilidad y la facilidad de otras cirugías en etapas posteriores de la vida. Aunque la calidad metodológica de los ensayos fue variable, los resultados en general fueron consistentes entre los ensayos de mejor y peor calidad. Se necesitan más estudios para evaluar mejor todos estos resultados.

Conclusiones de los autores: 

Hubo una reducción del tiempo operatorio en todos los subgrupos. También hubo una reducción del período de hospitalización posterior a la cesárea, excepto en el subgrupo en el que solo no se suturó el peritoneo parietal donde no hubo diferencias en el período de hospitalización. Las pruebas sobre la formación de adherencias fueron limitadas e inconsistentes. Actualmente no hay pruebas suficientes de un efecto beneficioso para justificar el tiempo adicional y el uso de material de sutura necesario para el cierre del peritoneo. Se necesitan pruebas más consistentes sobre el dolor a largo plazo, la formación de adherencias y la infertilidad.

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Antecedentes: 

La cesárea es un procedimiento quirúrgico muy habitual en todo el mundo. La sutura de las capas peritoneales en una cesárea puede tener efectos beneficiosos o no, por lo que es necesario evaluar si este paso puede omitirse o debe realizarse habitualmente.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos del no cierre del peritoneo como una alternativa al cierre del mismo en una cesárea, sobre los resultados intraoperatorios, los posoperatorios inmediatos y a largo plazo.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (1 de noviembre de 2013).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararan una cesárea en la que no se sutura el peritoneo visceral o parietal, o ambos, con una técnica que incluye la sutura del peritoneo en pacientes a las que se les realiza una cesárea programada o urgente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron 29 ensayos y 21 ensayos (17 276 pacientes) proporcionaron datos que pudieron incluirse en un análisis. La calidad de los ensayos fue variable.

1. No cierre del peritoneo visceral y parietal versus cierre de ambas capas parietales

Se incluyeron y analizaron 16 ensayos con 15 480 pacientes, que compararon el no cierre del peritoneo parietal versus el cierre de ambas superficies peritoneales. La formación de adherencias posoperatorias se evaluó solamente en cuatro ensayos con 282 pacientes, y no se encontraron diferencias entre los grupos (cociente de riesgos [CR] 0,99; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,29). Hubo una reducción significativa del tiempo operatorio (diferencia de medias [DM] -5,81 minutos; IC del 95%: -7,68 a -3,93). También se redujo la duración de la estancia hospitalaria en 13 ensayos que incluyeron 14 906 pacientes (DM -0,26 días; IC del 95%: -0,47 a -0,05). En un ensayo que incluyó 112 pacientes, se encontró una reducción del dolor pélvico crónico en el grupo de no cierre del peritoneo.

2. No cierre del peritoneo visceral solo versus cierre de ambas capas peritoneales

Se analizaron tres ensayos con 889 pacientes. Se produjo un aumento en la formación de adherencias (dos ensayos que incluyeron 157 pacientes; CR 2,49; IC del 95%: 1,49 a 4,16), lo que estuvo limitado a un ensayo con alto riesgo de sesgo. Hubo una reducción del tiempo operatorio, los días posoperatorios en el hospital y la infección de la herida. No hubo una reducción significativa de la pirexia posoperatoria.

3. No cierre del peritoneo parietal solo versus cierre de ambas capas peritoneales

Los dos ensayos identificados incluyeron a 573 pacientes. Ningún estudio informó sobre la formación de adherencias posoperatorias. Hubo una reducción del tiempo operatorio y del dolor posoperatorio, sin diferencias en la incidencia de pirexia posoperatoria, endometritis, duración de la estancia hospitalaria posoperatoria e infección de la herida. Solamente en un estudio el dolor de la herida en el primer día del posoperatorio evaluado mediante la escala de calificación numérica, (DM -1,60; IC del 95%: -1,97 a -1,23) y el dolor abdominal crónico evaluado mediante la escala analógica visual (DM -1,10; IC del 95%: -1,39 a -0,81) se redujeron en el grupo de no cierre.

4. No cierre versus cierre del peritoneo visceral cuando se cierra el peritoneo parietal.

Hubo una reducción de todos los síntomas urinarios principales de polaquiuria, tenesmo e incontinencia de esfuerzo cuando no se suturó el peritoneo visceral.

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