Contraceptifs hormonaux combinés pour les menstruations excessives

Problématique de la revue

Les chercheurs du groupe de travail Cochrane sur la gynécologie et la fertilité ont examiné les données probantes sur les effets des contraceptifs hormonaux combinés par rapport à l'absence de traitement, à un placebo (traitement simulé) ou à d'autres traitements médicaux pour les femmes ayant des menstruations excessives (ME).

Contexte

Les ME peuvent causer une anémie (trop peu de globules rouges) et nuire à la qualité de vie et au bien-être de la femme. Cela signifie que les femmes préménopausées peuvent souvent être amenées à consulter leur propre médecin ou demander à être orientées vers des spécialistes en gynécologie pour traiter leurs ME. Les pilules contraceptives orales combinées (COC) permettent de contrôler le cycle menstruel en amincissant l'endomètre (la paroi de l'utérus qui se détache pendant les règles). Il est possible que les contraceptifs administrés par d'autres moyens (anneau vaginal ou patch cutané) agissent de la même manière et réduisent les pertes sanguines menstruelles.

Caractéristiques de l’étude

Huit études, auxquelles ont participé 805 femmes, ont permis de comparer les contraceptifs hormonaux combinés (principalement la pilule contraceptive combinée) à l'absence de traitement, à un placebo ou à d'autres traitements médicaux. Les études ont évalué les effets des interventions sur les saignements menstruels, la satisfaction, la qualité de vie, les événements indésirables et les taux d'hémoglobine (protéine des globules rouges qui transporte l'oxygène dans tout le corps). Les données sont à jour jusqu'en septembre 2018.

Résultats principaux

Deux études ont montré qu'un type de COC, contenant du valérate d'estradiol et du diénogest, réduisait les ME et améliorait la qualité de vie et les taux d'hémoglobine par rapport au placebo, mais au détriment de certains effets secondaires mineurs. Les données probantes étaient insuffisantes pour comparer les contraceptifs à d'autres traitements, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les progestatifs. Deux études ont révélé que le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (SIU-LNG) était plus efficace que les COC pour réduire les pertes sanguines menstruelles. Deux essais n'ont trouvé aucune preuve d'effets différents entre la pilule contraceptive orale et l'anneau vaginal hormonal. Nous n'avons trouvé aucune étude évaluant les effets du patch hormonal combiné (patch cutané).

Valeur probante des données

Les données concernant la comparaison entre la pilule contraceptive orale et la placebo avaient une valeur probante moyenne, mais les données pour les autres comparaisons avaient une valeur probante faible ou très faible. Le SIU-LNG est plus efficace que les COC pour réduire les saignements menstruels, mais les données probantes étaient insuffisantes pour les autres comparaisons de traitements. Cela signifie que, bien qu'il soit probable que les contraceptifs hormonaux combinés puissent réduire les ME, nous ne pouvons pas savoir exactement dans quelle mesure ils sont comparables aux autres traitements médicaux pour réduire les ME (bien que le SIU-LNG semble être plus efficace).

Conclusions des auteurs: 

Des données de valeur probante moyenne suggèrent que la pilule contraceptive orale combinée prise sur une période de six mois réduit les ME dans 12 % à 77 % des cas de femmes présentant des ME insupportables (comparativement à 3 % chez les femmes sous placebo). Les résultats des comparaisons entre les COC et d'autres options médicales pour les ME ont permis d’observer que les COC ont été moins efficace que le SIU-LNG. Des données probantes limitées ont suggéré que les COC et l’anneau vaginal contraceptif entraînaient des effets similaires. Les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer l'efficacité des contraceptifs hormonaux combinés comparativement aux AINS ou aux progestatifs à action prolongée.

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Contexte: 

La ménorragie (ou menstruations excessives (ME)) est une perte de sang excessive qui nuit à la qualité de vie d'une femme, qu'elle soit physique, émotionnelle, sociale ou matérielle. Elle est bénigne et n'est associée ni à une grossesse ni à aucune autre maladie gynécologique ou systémique. Les traitements médicaux utilisés pour réduire les saignements menstruels (SM) excessifs comprennent les inhibiteurs de la prostaglandine synthétase, les antifibrinolytiques, les pilules contraceptives orales et autres hormones. La pilule contraceptive orale combinée (COC) aurait une variété d'effets bénéfiques, entraînant l'excrétion régulière d'un endomètre plus mince et inhibant l'ovulation, ayant ainsi pour effet à la fois de traiter les ME, et de fournir une contraception. Plus récemment, un anneau vaginal contraceptif a été mis à l'essai pour déterminer si ce traitement peut offrir des avantages similaires au COC tout en réduisant l'exposition systémique hormonale. Cette revue est une mise à jour d'une revue qui, à l'origine, portait uniquement sur les COC. Cette revue a été développée afin d’y inclure d'autres types d'administration de contraceptifs hormonaux combinés pour la réduction des saignements menstruels.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité des contraceptifs hormonaux combinés (pilules, anneau vaginal ou patch) par rapport à d'autres traitements médicaux, à un placebo ou l’absence de traitement dans le traitement des ME. Un objectif secondaire était de comparer les COC avec l’anneau vaginal contraceptif.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe de travail Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL et PsycINFO (dates de recherche : Octobre 1996, mai 2002, juin 2004, avril 2006, juin 2009, juillet 2017 et septembre 2018) pour tous les essais contrôlés randomisés (ECR) sur les COC et l’anneau vaginal contraceptif pour le traitement des ME. Nous avons également fait des recherches dans les registres d'essais cliniques et dans les références des études retenues pour trouver d'autres essais cliniques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) sur l'utilisation des COC ou de l’anneau vaginal contraceptif par rapport à l'absence de traitement, à un placebo ou à d'autres traitements médicaux pour les femmes ayant des cycles menstruels réguliers et des ME.

Recueil et analyse des données: 

Toutes les évaluations de la qualité des essais et de l'extraction des données ont été effectuées en l’absence d'insu par au moins deux auteurs de la revue. Les critères de jugement principaux de notre revue étaient le succès du traitement, les saignements menstruels (évalués objectivement, semi-objectivement ou subjectivement) et la satisfaction des participantes à l'égard du traitement. Les critères de jugement secondaires étaient les événements indésirables, la qualité de vie et le taux d'hémoglobine.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié huit ECR auxquels ont participé 805 sujets. Deux essais comparant les COC à un placebo ont été jugés de qualité moyenne et les autres études étaient de faible à très faible qualité, principalement en raison d'un risque sérieux de biais dû à l'absence d'insu et de préoccupations soulevées en matière de précision.

COC versus placebo

Les COC, administrés selon une posologie décroissante progressive d'œstrogènes et une posologie graduellement croissante de progestatifs, amélioraient la réponse au traitement (retour à des menstruations "normales") (RC 22,12, IC à 95 % : 4,40 à 111,12 ; 2 essais ; 363 participantes ; I2 = 50 % ; données de valeur probante moyenne) et entraînaient une diminution des ME (RC 5,15, IC à 95 % : 3,16 à 8,40 ; 2 essais ; 339 participantes ; I2 = 0 % ; données de valeur probante moyenne) comparativement au placebo. Les résultats suggèrent que, si la probabilité de "réussite" du traitement était de 3 % chez les femmes sous placebo, cette probabilité augmentait de 12 % à 77 % avec les COC chez les femmes présentant des ME insupportables. Les effets indésirables mineurs, en particulier les douleurs mammaires, étaient plus fréquents avec les COC. Aucune étude portant sur cette comparaison n'a fait état d'une évaluation semi-objective des SM ou de la satisfaction des participantes à l'égard du traitement.

Les COC par rapport à d'autres traitements médicaux

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer si les COC réduisaient les SM comparativement aux AINS (acide méfénamique et naproxène). Aucune étude portant sur cette comparaison n'a fait état d'une évaluation semi-objective des SM, d'une évaluation subjective des SM, de la satisfaction des participantes à l'égard du traitement ou d'événements indésirables.

Système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (SIU-LNG)

Le SIU-LNG s'est révélé plus efficace que les COC pour réduire les SM (RC 0,21 ; IC à 95 % : 0,09 à 0,48 ; 2 essais ; 151 participantes ; I2 = 0 % ; données de faible valeur probante), on ne savait pas exactement si la satisfaction vis-à-vis du traitement ou les effets indésirables variaient selon le traitement utilisé. Aucune étude portant sur cette comparaison n'a fait état d'une évaluation semi-objective ou subjective des SM.

Anneau vaginal contraceptif par rapport à d’autres traitements médicaux

COC

Les COC ont a été comparés à l’anneau vaginal contraceptif dans deux essais. Il y avait des divergences entre certains des résultats et il n'y avait aucune preuve indiquant qu’un traitement comportait un avantage par rapport à l'autre en ce qui concerne la réponse au traitement, les SM ou la satisfaction des participantes à l'égard du traitement. La probabilité d’avoir des nausées était plus élevée avec les COC. Aucune étude portant sur cette comparaison n'a fait état d'une évaluation objective ou subjective des SM.

Progestatifs

L’anneau vaginal contraceptif a été comparé à des progestatifs de longue durée dans un essai. Il est possible que l’anneau vaginal contraceptif ait augmenté les chances de satisfaction, mais nous ne sommes pas certains qu’il ait amélioré les SM. Les données ont été obtenues à partir de petits groupes de participantes et avaient une valeur probante très faible, de sorte qu'il n'a pas été possible d’en tirer des conclusions définitives. Aucune étude portant sur cette comparaison n'a fait état d'une évaluation objective des SM, d'une évaluation subjective des SM ou d'évènements indésirables.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Alan CHARISSOU et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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