Azathioprine ou 6-mercaptopurine pour le maintien de la rémission dans la maladie de Crohn

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Chez les patients atteints de maladie de Crohn non active, l'azathioprine (1,0 à 2,5 mg/kg/jour) est efficace pour réduire le risque de récidive de la maladie au cours d'une période allant de 6 mois à 2 ans. Des doses supérieures d'azathioprine (2,5 mg/kg/jour) sont plus efficaces que des doses plus faibles (1,0 ou 2,0 mg/kg/jour) pour prévenir la récidive de la maladie. Des preuves indiquent également que l'azathioprine pourrait réduire le recours à des stéroïdes, ce qui pourrait permettre de réduire les effets secondaires liés à ce type de médicaments. La 6-mercaptopurine pourrait être efficace pour réduire le risque de récidive de la maladie pendant 2 ans. L'azathioprine semble plus efficace que la 6-mercaptopurine, mais cela pourrait être dû à la dose relativement faible de 6-mercaptopurine utilisée (50 mg/jour) dans la seule étude évaluant ce médicament. Les futures études devront évaluer les effets de doses plus élevées de 6-mercaptopurine. L'efficacité à long terme de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine est incertaine en raison de la courte durée des études (6 mois à 2 ans). L'azathioprine et la 6-mercaptopurine semblent être des médicaments d'action lente. Elles sont associées à des effets secondaires rares mais graves. Ces effets secondaires incluent une suppression des capacités de l'organisme à produire des globules blancs (qui combattent les infections) et des plaquettes (qui permettent au sang de coaguler), une inflammation du pancréas et un risque accru de lymphome. Ce traitement pourrait être bénéfique chez les patients dont la maladie de Crohn présente une activité chronique ou des aggravations fréquentes. L'azathioprine ou la 6-mercaptopurine pourrait également être bénéfique chez les patients corticodépendants présentant des effets secondaires liés aux stéroïdes ou ne répondant plus aux stéroïdes. Les risques et les effets bénéfiques de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine doivent être soigneusement considérés avant de décider d'utiliser l'un ou l'autre de ces médicaments.

Conclusions des auteurs: 

L'azathioprine et la 6-mercaptopurine sont plus efficaces que le placebo pour maintenir la rémission dans la maladie de Crohn. Les taux de réponse étaient plus élevés sous azathioprine que sous 6-mercaptopurine. Néanmoins, la seule étude évaluant la 6-mercaptopurine utilisait une dose relativement faible. Les futures études devraient évaluer les effets de doses plus élevées de 6-mercaptopurine. Des preuves non concluantes indiquent que l'azathioprine est associée à un effet d'épargne des stéroïdes.

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Contexte: 

Le rôle thérapeutique de la 6-mercaptopurine et de l'azathioprine reste controversé en raison de leur action perçue comme relativement lente et de leurs effets indésirables. Une méta-analyse a été effectuée afin d'évaluer l'efficacité de ces agents pour maintenir la rémission dans la maladie de Crohn quiescente.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine pour maintenir la rémission dans la maladie de Crohn quiescente.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les études pertinentes ont été sélectionnées en effectuant des recherches dans la base de données MEDLINE (1966-mai 1998), le registre Cochrane des essais contrôlés et le registre Cochrane sur les maladies inflammatoires de l'intestin, ainsi que dans les comptes rendus des principales réunions de recherche gastro-intestinale et les références bibliographiques des revues et articles publiés. Cette stratégie de recherche documentaire a été mise à jour (1998-mai 2008) en consultant les bases de données MEDLINE, EMBASE et International Pharmaceutical Abstracts, le registre Cochrane central des essais contrôlés et le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les MII/TFI.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés en double aveugle et contrôlés par placebo examinant de l'azathioprine ou de la 6-mercaptopurine orale chez des patients adultes (> 18 ans) atteints de maladie de Crohn quiescente.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites par trois observateurs indépendants (EP, MC et LRS) selon le principe de l'intention de traiter. Les rapports des cotes de Peto et les intervalles de confiance à 95 % ont été calculés pour le maintien de la rémission, l'épargne des stéroïdes et les arrêts prématurés pour cause d'effets indésirables. Le nombre de patients à traiter pour observer un effet bénéfique ou indésirable du traitement (NST et NNN, respectivement) a également été déterminé pour le maintien de la rémission, l'épargne des stéroïdes et les arrêts prématurés pour cause d'effets indésirables.

Résultats principaux: 

Sept essais examinant de l'azathioprine et un essai examinant de la 6-mercaptopurine ont été inclus dans la revue. L'azathioprine et la 6-mercaptopurine avaient un effet positif sur le maintien de la rémission. Le rapport des cotes de Peto pour le maintien de la rémission sous azathioprine était de 2,32 (IC à 95 %, entre 1,55 et 3,49), avec un NST de 6. Le rapport des cotes de Peto pour le maintien de la rémission sous 6-mercaptopurine était de 3,32 (IC à 95 %, entre 1,40 et 7,87), avec un NST de 4. Les doses supérieures d'azathioprine amélioraient la réponse. Un effet d'épargne des stéroïdes était observé sous azathioprine, avec un rapport des cotes de Peto de 5,22 (IC à 95 %, entre 1,06 et 25,68) et un NST de 3 pour la maladie quiescente. Les arrêts prématurés pour cause d'événements indésirables étaient plus fréquents chez les patients recevant de l'azathioprine (rapport des cotes de Peto de 3,74 ; IC à 95 %, entre 1,48 et 9,45, NNN = 20) que chez ceux qui recevaient un placebo.

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