Médicaments barbituriques pour les personnes atteintes de lésions cérébrales traumatiques

Une blessure à la tête peut entraîner un œdème cérébral par suite d'un saignement ou de la formation d'un caillot, ou un déséquilibre dans le liquide entourant le cerveau. Comme l'espace à l'intérieur du crâne est limité, il peut s'ensuivre une élévation dangereuse de la pression sur le cerveau (élévation de la pression intracrânienne - PIC). Les barbituriques sont des sédatifs couramment utilisés pour traiter la PIC. Ils ralentissent l'action du cerveau, ce qui est susceptible de réduire la production de liquide.

Les données de sept essais portant sur 341 personnes atteintes de lésions cérébrales sont incluses dans cette revue. Il n'existe aucune preuve que les barbituriques réduisent la mortalité, et bien qu'ils réduisent la pression intracrânienne, une personne sur quatre rencontre des problèmes parce que les barbituriques provoquent également une hypotension artérielle.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe aucune preuve qu'un traitement par barbiturique chez les patients présentant un traumatisme crânien aigu sévère améliore les résultats. Un traitement par barbiturique se traduit par une baisse de la pression artérielle chez un patient sur quatre. Cet effet hypotenseur compensera tout effet d'abaissement de la PIC sur la pression de perfusion cérébrale.

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Contexte: 

L'élévation de la pression intracrânienne (PIC) est une complication importante des lésions cérébrales sévères, et est associée à une mortalité élevée. Les barbituriques sont censés faire diminuer la PIC en bloquant le métabolisme cérébral, ce qui réduit les besoins métaboliques cérébraux et le volume sanguin cérébral. Toutefois, les barbituriques entraînent également une diminution de la pression artérielle et peuvent, donc, avoir un effet négatif sur la pression de perfusion cérébrale.

Objectifs: 

Évaluer les effets des barbituriques sur la réduction de la mortalité, du handicap et d'une PIC élevée chez les personnes présentant une lésion cérébrale traumatique aiguë. Quantifier les effets secondaires résultant de l'utilisation de barbituriques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les recherches réalisées dans les bases de données électroniques ci-après datent du 26 septembre 2012 : CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE (Ovid SP), PubMed, EMBASE (Ovid SP), PsycINFO (Ovid SP), PsycEXTRA (Ovid SP), ISI Web of Science : Science Citation Index et Conference Proceedings Citation Index-Science. Les recherches ont été menées sans restriction concernant la date, la langue ou le statut de la publication. Nous avons également effectué des recherches dans les références bibliographiques des essais et des articles de revue inclus. Nous avons contacté les chercheurs pour obtenir des informations sur les études en cours.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés d'un ou plusieurs médicaments de la classe des barbituriques, dans lesquels les participants de l'étude avaient un diagnostic clinique de lésion cérébrale traumatique aiguë de sévérité variable.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont examiné les résultats des recherches, les données extraites et évalué le risque de biais dans les essais.

Résultats principaux: 

Les données de sept essais portant sur 341 personnes sont incluses dans cette revue.

Pour la comparaison « avec barbiturique versus absence de barbiturique », le risque relatif global (RR) de décès issu de trois essais était de 1,09 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,81 à 1,47). Les décès ou handicaps, mesurés à l'aide de l'échelle GOS (Glasgow Outcome Scale, échelle de gravité séquellaire, de handicap et de devenir fonctionnel) ont été évalués dans deux essais, le RR avec barbiturique était de 1,15 (IC à 95 % de 0,81 à 1,64). Deux essais ont évalué l'effet d'un traitement par barbiturique sur la PIC. Dans un essai, une plus petite proportion de patients du groupe sous barbiturique avait une PIC incontrôlée (68 % contre 83 %), le RR pour la PIC incontrôlée était de 0,81 (IC à 95 % de 0,62 à 1,06). Dans l'autre essai, la PIC moyenne était également plus faible dans le groupe sous barbiturique. Le traitement par barbiturique se traduit par une augmentation de la survenue des cas d'hypotension (RR = 1,80 ; IC à 95 % de 1,19 à 2,70). Un patient sur quatre patients traités a présenté une hypotension cliniquement significative. La température corporelle moyenne était significativement plus faible dans le groupe de patients sous barbiturique.

Dans une étude du pentobarbital versus mannitol, aucune différence n'a été constatée en termes de décès entre les deux groupes (RR = 1,21 ; IC à 95 % de 0,75 à 1,94). Le pentobarbital s'est avéré moins efficace que le mannitol pour le contrôle d'une PIC élevée (RR = 1,75 ; IC à 95 % de 1,05 à 2,92).

Dans une étude avec pentobarbital versus thiopental, le RR de décès était de 1,78 (IC à 95 % de 1,03 à 3,08) en faveur du thiopental. Le nombre de patients ayant une PIC incontrôlable était moindre avec le thiopental (RR = 1,64, IC à 95 % de 1,03 à 2,60). Aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne les effets du pentobarbital par rapport au thiopental sur les décès ou le handicap, mesurés à l'aide de l'échelle GOS (Glasgow Outcome Scale) (RR = 1,31 ; IC à 95 % de 0,88 à 1,94), ou l'hypotension (RR = 0,95 ; IC à 95 % de 0,81 à 1,12).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.