استفاده از ß 2 -آگونیست‌های طولانی‌اثر (LABAها) به‌عنوان داروی «کمکی» (add-on) در کنار کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای درمان آسم با کنترل ضعیف توصیه می‌شود، وضعیتی که تشدید آسم ممکن است نیاز به درمان بیشتر با استروئیدهای خوراکی داشته باشد. هدف از این مرور، ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) افزودن ß 2 -آگونیست‌های طولانی‌اثر به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم بود. بر اساس نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده‌ای که شناسایی شدند، در افرادی که حین مصرف کورتیکواستروئیدهای استنشاقی علامت‌دار باقی می‌مانند، افزودن ß 2 -آگونیست‌های طولانی‌اثر در مقایسه با درمان مداوم با دوز مشابه کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به‌تنهایی در بزرگسالان، عملکرد ریه را بهبود می‌بخشد و خطر تشدید حملات آسم را کاهش می‌دهد. ما نتوانستیم شواهدی را حاکی از افزایش خطر عوارض جانبی جدی یا میزان انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی سلامت با ترکیب ß2-آگونیست‌های طولانی‌اثر در دوزهای معمول و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در بزرگسالان پیدا کنیم. این مطالعه شواهد غیرمستقیمی را در مورد بی‌خطری کوتاه‌مدت و میان‌مدت این استراتژی درمانی ارائه می‌دهد، اما اطمینان کامل را ایجاد نمی‌کند. هنوز تعداد کافی از کودکان مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند تا خطرات و مزایای افزودن LABAها در این گروه سنی ارزیابی شود.
مطالعه چکیده کامل
استفاده از ß 2 -آگونیست‌های آدرنرژیک استنشاقی طولانی‌اثر (LABA) به‌عنوان داروی «کمکی» (add-on) در کنار کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) در درمان نگهدارنده بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم در سنین دو سال و بالاتر توصیه می‌شوند.
اهداف
کمّی‌سازی بی‌خطری (safety) و کارآمدی افزودن LABAها به ICS در بیماران مبتلا به آسم که بیماری‌شان فقط با استفاده از ICS به اندازه کافی کنترل نمی‌شود.
روش‌های جست‌وجو
تا می 2008، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی (پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL)، کتاب‌شناختی‌های (bibliography) RCTها و مکاتبه با تولیدکنندگان شناسایی کردیم.
معیارهای انتخاب
RCTهایی را وارد این مرور کردیم که افزودن LABAهای استنشاقی را در مقایسه با دارونما (placebo) به همان دوز ICS در کودکان سنین دو سال و بالاتر و بزرگسالان مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر کیفیت روش‌شناسی (methodology) ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی‌که امکان‌پذیر بود، از محققان کارآزمایی تائیدیه گرفتیم. نقطه پایانی (endpoint) اولیه، نسبت خطر (relative risk; RR) در تشدید حملات آسم نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نجات بود. نقاط پایانی ثانویه شامل تست‌های عملکرد ریوی (pulmonary function tests; PFTs)، استفاده از بتا2-آگونیست نجات، نشانه‌ها، قطع درمان و عوارض جانبی بودند.
نتایج اصلی
هفتاد و هفت مطالعه معیارهای ورود را داشتند و 21,248 شرکت‌کننده (4625 کودک و 16,623 بزرگسال) را تصادفی‌سازی کردند. شرکت‌کنندگان، علی‌رغم رژیم درمانی فعلی ICS خود، عموما در ابتدای مطالعه علامت‌دار و مبتلا به انسداد متوسط راه‌های هوایی بودند. در 49% از مطالعات، عمدتا فورموترول (formoterol) یا سالمترول (salmeterol) به ICS با دوز پائین (200 تا 400 میکروگرم/روز از بکلومتازون (BDP) یا معادل آن) اضافه شدند. افزودن LABA روزانه به ICS، خطر تشدید حملات نیازمند استروئیدهای خوراکی را تا 23%، از 15% تا 11%، کاهش داد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.87؛ 28 مطالعه، 6808 شرکت‌کننده). تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) با افزودن LABA برای پیشگیری از یک‌بار استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی نجات، 41 نفر است (29 تا 72)، اگرچه میزان بروز عوارض در گروه‌های ICS میان 0% و 38% متغیر بود. مطالعاتی که بزرگسالان را وارد کردند، در این آنالیز غالب بودند (6203 شرکت‌کننده بزرگسال در مقایسه با 605 کودک). تخمین زیرگروه برای مطالعات کودکان از اهمیت آماری برخوردار نبود (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.39) و شامل احتمال برتری ICS به‌تنهایی در کودکان می‌شود.
دوز بالاتر از حد معمول LABA مزیت بسیار کمتری داشت. تفاوت در نسبت خطر (relative risk) عوارض جانبی جدی با LABA در مقایسه با ICS به‌تنهایی از اهمیت آماری برخوردار نبود (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.30). افزودن LABA در مقایسه با تک‌درمانی (monotherapy) ICS، منجر به بهبودی بسیار بیشتری در FEV 1 (0.11 لیتر؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.13) و در نسبتی از روزهای بدون نشانه (11.88%؛ 95% CI؛ 8.25 تا 15.50) شد. از سوی دیگر، با کاهش استفاده از ß 2 -آگونیست‌های کوتاه‌اثر نجات (0.58- پاف/روز؛ 95% CI؛ 0.80- تا 0.35-)، کاهش موارد انصراف از درمان به دلیل کنترل ضعیف آسم (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.61) و کاهش موارد انصراف از درمان به هر دلیلی (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.87) همراه بود. هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان گروه‌ها در خطر بروز عوارض جانبی کلی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.04)، انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی سلامت (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.26) یا هریک از عوارض جانبی مختص سلامت وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در بزرگسالانی که با دوزهای کم تا بالای تک‌درمانی ICS، علامت‌دار هستند، افزودن LABA در دوزهای مجاز، میزان تشدید حملات نیازمند به استروئیدهای خوراکی را کاهش می‌دهد، عملکرد ریه و نشانه‌ها را بهبود می‌بخشد و استفاده از ß 2 -آگونیست‌های کوتاه‌اثر نجات را به میزان نسبتا کمی کاهش می‌دهد. در کودکان، تاثیرات این گزینه درمانی بسیار نامشخص‌تر است. عدم وجود تفاوت گروهی در عوارض جانبی جدی سلامت و میزان انصراف از درمان در هر دو گروه، شواهد غیرمستقیمی را از بی‌خطری LABAها در دوزهای معمول به‌عنوان درمان کمکی برای ICS در بزرگسالان ارائه می‌دهد، اگرچه گستره فاصله اطمینان، مانع از اطمینان کامل می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
