هدف از انجام این مرور چیست؟
هیچ دارویی مجوز اختصاصی برای درمان آبله میمونی (monkeypox; mpox) ندارد، اما تجویز برخی از داروهایی که برای درمان عفونت‌های ویروسی مشابه تائید شده‌اند، مانند آبله، برای درمان mpox در طول شیوع آن مجاز هستند. تاثیرات این داروها هنوز در کارآزمایی‌های تصادفی شده در افراد مبتلا به mpox مورد مطالعه قرار نگرفته است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده شامل حداقل دو گروه درمانی هستند، مانند یک گروه دریافت‌کننده دارو و دیگری مصرف‌کننده دارونما، که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به هر یک از گروه‌ها اختصاص می‌یابند. این مرور شواهدی را در مورد بی‌خطری و اثربخشی درمان‌های mpox در انسان خلاصه می‌کند، که در دو بخش تکمیل شد: مروری بر شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مروری بر داده‌های بی‌خطری، حاصل از مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
برای یافتن RCTها در مورد بی‌خطری و اثربخشی درمان‌های mpox، جست‌وجو کردیم.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
برای یافتن مطالعات غیرتصادفی‌سازی در مورد ایمنی درمان‌ها فقط برای mpox، جست‌وجو کردیم.
پیام‌های کلیدی
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
زمانی که داده‌های پنج RCT در حال انجام در دسترس قرار گیرند، به ما اجازه می‌دهند تا پیامدهای بی‌خطری و اثربخشی درمان را میان افراد دریافت‌کننده درمان mpox و افرادی که درمان نشدند، مقایسه کنیم. ما قادر خواهیم بود به مقایسه پیامدهای مهم برای بیمار برای گزینه‌های مختلف درمانی بپردازیم.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
بر اساس شواهد به دست آمده از مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده، تکوویریمات (tecovirimat)، یک داروی ضدویروسی خوراکی، در افراد مبتلا به mpox بی‌خطر بوده و به خوبی تحمل می‌شود. سه بیمار تحت درمان با برینسیدوفوویر، یک داروی ضدویروسی خوراکی دیگر، با افزایش ناگهانی یک آنزیم کبدی به نام آلانین ترانس‌آمیناز (ALT) روبه‌رو شده و در نتیجه درمان آنها متوقف شد. این نتیجه ممکن است نشان‌دهنده آسیب خفیف کبدی ناشی از دارو باشد. اشکال شدیدتر آسیب کبدی ناشی از دارو می‌توانند باعث آسیب جدی و حتی نارسایی کبدی شوند، بنابراین افراد مبتلا به mpox که تحت درمان با برینسیدوفوویر هستند، باید به دقت تحت نظر قرار گیرند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
این مرور پنج کارآزمایی بالینی در حال انجام را شناسایی کرد که تکوویریمات را در درمان افراد مبتلا به mpox ارزیابی می‌کنند. آنها قصد دارند در مجموع 1750 نفر را در ایالات متحده آمریکا، کانادا، برزیل، سوئیس، بریتانیا، و جمهوری دموکراتیک کنگو جذب کنند.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
این مرور، سه مطالعه غیرتصادفی‌سازی شده را در جمهوری آفریقای مرکزی، بریتانیا و ایالات متحده آمریکا شناسایی کرد. در مجموع 355 نفر تکوویریمات، و سه بیمار برینسیدوفوویر را به عنوان داروی درمانی دریافت کردند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
در حال حاضر هیچ شواهدی از RCTها در دسترس نیست، اما پنج کارآزمایی در حال انجام شناسایی شدند که در به‌روزرسانی‌های آینده این مرور ارزیابی خواهند شد.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
سه مطالعه غیرتصادفی‌سازی شده‌سازی شده بی‌خطری درمان را در 358 فرد مبتلا به mpox ارزیابی کردند (355 نفر تکوویریمات، 3 نفر برینسیدوفوویر). تعداد بسیار کمی از افراد درمان‌شده با تکوویریمات، دچار عوارض ناخواسته یا مضر شدند (16 نفر از 355 نفر). این موارد شامل 11 مورد عارضه ناخواسته یا مضر خفیف، دو مورد پیامد سلامت روان، و یک مورد افزایش آنزیم‌های کبدی بودند. همچنین یک مورد مرگ‌ومیر و یک مورد کم‌خونی گزارش شد، اما هیچ یک از این موارد مرتبط با داروی مورد مطالعه نبودند.
هر سه نفری که با برینسیدوفوویر درمان شدند، افزایش آلانین ترانس‌آمیناز (ALT؛ آنزیم کبدی آزاد شده توسط سلول‌های کبدی هنگام آسیب‌دیدگی) را گزارش کردند که منجر به قطع درمان آنها شد. در حداقل دو مورد از موارد تحت درمان با برینسیدوفوویر، افزایش سطح آلانین ترانس‌آمیناز ممکن است نشان‌دهنده آسیب خفیف کبدی ناشی از دارو باشد. ما نمی‌دانیم که اگر درمان قطع نمی‌شد، این وضعیت جدی‌تر می‌شد یا خیر. آنزیم‌های کبدی در افرادی که این دارو را دریافت می‌کنند باید به دقت کنترل شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
در حال حاضر هیچ شواهدی از RCTها در دسترس نیست.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
افرادی که در این مطالعات شرکت کردند، همگی درمان شدند، بنابراین نمی‌توانیم این نتایج را با افرادی مقایسه کنیم که دارونما گرفته یا درمان نشدند. مطالعه برینسیدوفوویر نیز بسیار کوچک بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
نویسندگان مرور برای یافتن مطالعات موجود تا 25 ژانویه 2023 به جست‌وجو پرداختند.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
نویسندگان مرور برای یافتن مطالعات موجود تا 22 سپتامبر 2022 به جست‌وجو پرداختند.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
این مرور هیچ شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در مورد اثربخشی و بی‌خطری درمان‌ها در افراد مبتلا به mpox نیافت.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده نشان می‌دهد که هیچ سیگنال بی‌خطری جدی برای استفاده از تکوویریمات در افراد مبتلا به عفونت mpox ظاهر نمی‌شود. در مقابل، شواهدی با قطعیت بسیار پائین یک سیگنال بی‌خطری را نشان می‌دهد که برینسیدوفوویر ممکن است باعث آسیب کبدی شود. این مساله نیز با شواهد غیرمستقیم از مصرف برینسیدوفوویر در بیماری آبله (smallpox) پیشنهاد شده است. این امر مستلزم بررسی و نظارت بیشتر است.
به منظور کمک به سیاستگذاران، متخصصان سلامت و مصرف‌کنندگان برای تصمیم‌گیری مناسب در درمان mpox، با در دسترس قرار گرفتن شواهد جدید، این مرور کاکرین به‌روز خواهد شد.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) در 23 جولای 2022، پس از شناسایی هزاران مورد آبله میمونی (monkeypox; mpox) در چندین کشور غیرآندمیک طی ماه‌های گذشته، آن را به عنوان یک وضعیت اضطراری سلامت عمومی با نگرانی در سطح بین‌المللی (Public Health Emergency of International Concern; PHEIC) اعلام کرد. در حال حاضر هیچ روش درمانی تائیدشده‌ای برای درمان mpox وجود ندارد؛ با این حال، ممکن است استفاده از برخی از داروها در زمان شیوع آن مجاز باشند. کارآمدی (efficacy) و بی‌خطری (safety) گزینه‌های درمانی احتمالی در افراد مبتلا به mpox مطالعه نشده‌اند. نیاز به بررسی شواهد در مورد بی‌خطری و اثربخشی درمان‌های mpox در انسان وجود دارد؛ اگر هر گزینه درمانی موثر و بی‌خطر شناخته شود، ممکن است برای استفاده در سراسر جهان تائید شود.
این مرور کاکرین دارای دو بخش است: مروری بر شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، و انجام مرور به صورت نقل قول (narrative) از داده‌های بی‌خطری حاصل از مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده (non-randomized studies; NRSs).
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
مرور سیستماتیک شواهد موجود در مورد اثربخشی درمان‌های عفونت mpox در انسان در مقایسه با:
الف) یک روش درمانی متفاوت دیگر برای mpox، یا
ب) دارونما (placebo)، یا
ج) مراقبت حمایتی، که به صورت درمان نشانه‌های جسمانی و روانی ناشی از بیماری تعریف می‌شود.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
ارزیابی بی‌خطری درمان برای عفونت mpox برگرفته از مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده (NRS).
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 25 ژانویه 2023 جست‌وجو کردیم: MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)؛ Biosis previews (Web of Science)؛ CAB Abstracts (Web of science)؛ و Cochrane CENTRAL (شماره 1، سال 2023). در 25 ژانویه 2023 جست‌وجویی را در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (Clinicaltrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)) انجام دادیم. در این جست‌وجوها هیچ‌گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله وجود نداشت. برای یافتن مطالعات مرتبط یا کارآزمایی‌های در حال انجام جهت ورود به مرور، با متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
بانک‌های اطلاعاتی زیر را در 22 سپتامبر 2022 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9 از 12، 2022)، منتشرشده در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ و Scopus (Elsevier). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP WHO) و ClinicalTrials.gov را نیز بررسی کردیم.
برای انجام مرور RCTها و مرور به صورت نقل قول، هر نوع درمانی برای mpox در انسان واجد شرایط گنجاندن بود، از جمله تکوویریمات (tecovirimat)، برینسیدوفوویر (brincidofovir)، سیدوفوویر (cidofovir)، NIOCH-14، تنظیم‌کننده‌های سیستم ایمنی (immunomodulator)، و واکسن ایمونوگلوبولین.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
مطالعات در صورتی واجد شرایط برای ورود به مرور اصلی بودند که از طراحی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده استفاده کرده و اثربخشی یا بی‌خطری درمان‌ها را در عفونت mpox انسانی بررسی کردند.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
مطالعات در صورتی در مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده وارد شدند که طراحی غیرتصادفی‌سازی داشته و حاوی داده‌های مرتبط با بی‌خطری درمان‌ها در مدیریت بالینی عفونت mpox انسانی بودند.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود به مطالعه را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط اعمال کردند. اگر هر مطالعه واجد شرایطی را شناسایی کرده بودیم، خطر سوگیری (bias) را در آن ارزیابی کرده، و نتایج را با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از عوارض جانبی جدی، ایجاد عوارض مرتبط با بیماری، بستری شدن در بیمارستان برای شرکت‌کنندگان غیربستری، ارزیابی درد بر اساس مقیاس بصری یا عددی، سطح ویروس شناسایی‌شده در نمونه‌های بالینی، زمان سپری‌شده تا بهبودی همه ضایعات پوستی، و مورتالیتی.
ما برنامه‌ریزی کردیم تا آنالیز زیرگروه را برای بررسی این موضوع انجام دهیم که تاثیر درمانی بر پیامدهای برنامه‌ریزی شده، بر اساس شدت بیماری و تعداد روزها از شروع نشانه‌ها تا تجویز درمان، تعدیل شدند یا خیر. همچنین قصد داشتیم زیرگروه‌های زیر را از نظر تاثیرات مطلق مداخله بررسی کنیم: سرکوب سیستم ایمنی، سن، و بیماری پوستی از قبل موجود.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
یک نویسنده معیارهای ورود را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط و استخراج داده‌ها به کار برد. مطالعات دارای طراحی غیرتصادفی‌سازی شده که حاوی داده‌های مربوط به بی‌خطری درمان‌ها بودند، قابل متاآنالیز نبودند، چرا که مقایسه‌کننده وجود نداشت؛ این داده‌ها را به صورت نقل قول در یک پیوست خلاصه کردیم.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
هیچ RCT تکمیل‌شده‌ای را نیافتیم که اثربخشی درمان‌ها را در مدیریت بالینی mpox بررسی کرده باشد. پنج کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که قصد دارند اثربخشی یک گزینه درمانی، تکوویریمات، را در درمان mpox در بزرگسالان و کودکان ارزیابی کنند. یکی از این کارآزمایی‌های در حال انجام جمعیت‌هایی را با بیماری شدید، یا در معرض خطر بیشتر ابتلا به بیماری شدید، در بر گرفت که امکان ارزیابی بی‌خطری درمان را در جمعیت‌های آسیب‌پذیرتر فراهم می‌سازد.
مرور مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده
سه مطالعه غیرتصادفی‌سازی شده معیارهای ورود را به مرور نقل قول در مورد داده‌های مربوط به بی‌خطری داروها در mpox برآورده کردند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده با تعداد کمی از افراد نشان می‌دهد که تکوویریمات در افراد مبتلا به عفونت mpox احتمالا بی‌خطر است، اما برینسیدوفوویر ممکن است نگرانی‌هایی را از نظر بی‌خطری ایجاد کند. هر سه شرکت‌کننده‌ای که برینسیدوفوویر دریافت کردند، با افزایش آلانین آمینوترانسفراز (ALT) روبه‌رو شدند، اما بیلی‌روبین افزایش نیافت، که نشان‌دهنده آسیب خفیف کبدی است. هیچ مطالعه‌ای آسیب شدید کبدی ناشی از برینسیدوفوویر را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.