هدف از انجام این مرور چیست؟
هیچ دارویی مجوز اختصاصی برای درمان آبله میمونی (monkeypox; mpox) ندارد، اما تجویز برخی از داروهایی که برای درمان عفونت‌های ویروسی مشابه تائید شده‌اند، مانند آبله، برای درمان mpox در طول شیوع آن مجاز هستند. تاثیرات این داروها هنوز در کارآزمایی‌های تصادفی شده در افراد مبتلا به mpox مورد مطالعه قرار نگرفته است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده شامل حداقل دو گروه درمانی هستند، مانند یک گروه دریافت کننده دارو و دیگری مصرف کننده دارونما، که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به هر یک از گروه‌ها اختصاص می‌یابند. این مرور شواهدی را در مورد بی‌خطری و اثربخشی درمان‌های mpox در انسان خلاصه می‌کند، که در دو بخش تکمیل شد: مروری بر شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مروری بر داده‌های بی‌خطری، حاصل از مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
برای یافتن RCTها در مورد بی‌خطری و اثربخشی درمان‌های mpox جست‌وجو کردیم.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
برای یافتن مطالعات غیر تصادفی در مورد ایمنی درمان‌ها فقط برای mpox جست‌وجو کردیم.
پیام‌های کلیدی
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
زمانی که داده‌های پنج RCT در حال انجام در دسترس قرار گیرند، به ما اجازه می‌دهند تا پیامدهای بی‌خطری و اثربخشی درمان را بین افراد دریافت کننده درمان mpox و افرادی که درمان نشدند، مقایسه کنیم. ما قادر خواهیم بود به مقایسه پیامدهای مهم برای بیمار برای گزینه‌های مختلف درمانی بپردازیم.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
بر اساس شواهد به دست آمده از مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده، تکوویریمات (tecovirimat)، یک داروی ضد ویروسی خوراکی، در افراد مبتلا به mpox بی‌خطر بوده و به خوبی تحمل می‌شود. سه بیمار تحت درمان با برینسیدوفوویر، یک داروی ضد ویروسی خوراکی دیگر، با افزایش ناگهانی یک آنزیم کبدی به نام آلانین ترانس‌آمیناز (ALT) روبه‌رو شده و در نتیجه درمان آنها متوقف شد. این نتیجه ممکن است نشان دهنده آسیب خفیف کبدی ناشی از دارو باشد. اشکال شدیدتر آسیب کبدی ناشی از دارو می‌توانند باعث آسیب جدی و حتی نارسایی کبدی شوند، بنابراین افراد مبتلا به mpox که تحت درمان با برینسیدوفوویر هستند، باید به دقت تحت نظر قرار گیرند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
این مرور پنج کارآزمایی بالینی در حال انجام را شناسایی کرد که تکوویریمات را در درمان افراد مبتلا به mpox ارزیابی می‌کنند. آنها قصد دارند در مجموع 1750 نفر را در ایالات متحده آمریکا، کانادا، برزیل، سوئیس، بریتانیا، و جمهوری دموکراتیک کنگو جذب کنند.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
این مرور، سه مطالعه غیر تصادفی‌سازی شده را در جمهوری آفریقای مرکزی، بریتانیا و ایالات متحده آمریکا شناسایی کرد. در مجموع 355 نفر تکوویریمات، و سه بیمار برینسیدوفوویر را به عنوان داروی درمانی دریافت کردند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
در حال حاضر هیچ شواهدی از RCTها در دسترس نیست، اما پنج کارآزمایی در حال انجام شناسایی شدند که در به‌روزرسانی‌های آینده این مرور ارزیابی خواهند شد.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
سه مطالعه غیر تصادفی‌سازی شده‌سازی شده بی‌خطری درمان را در 358 فرد مبتلا به mpox ارزیابی کردند (355 نفر تکوویریمات، 3 نفر برینسیدوفوویر). تعداد بسیار کمی از افراد درمان شده با تکوویریمات، دچار عوارض ناخواسته یا مضر شدند (16 نفر از 355 نفر). این موارد شامل 11 مورد عارضه ناخواسته یا مضر خفیف، دو مورد پیامد سلامت روان، و یک مورد افزایش آنزیم‌های کبدی بودند. هم‌چنین یک مورد مرگ‌ومیر و یک مورد کم خونی گزارش شد، اما هیچ یک از این موارد مرتبط با داروی مورد مطالعه نبودند.
هر سه نفری که با برینسیدوفوویر درمان شدند، افزایش آلانین ترانس‌آمیناز (ALT؛ آنزیم کبدی آزاد شده توسط سلول‌های کبدی هنگام آسیب‌دیدگی) را گزارش کردند که منجر به قطع درمان آنها شد. در حداقل دو مورد از موارد تحت درمان با برینسیدوفوویر، افزایش سطح آلانین ترانس‌آمیناز ممکن است نشان دهنده آسیب خفیف کبدی ناشی از دارو باشد. ما نمی‌دانیم که اگر درمان قطع نمی‌شد، این وضعیت جدی‌تر می‌شد یا خیر. آنزیم‌های کبدی در افرادی که این دارو را دریافت می‌کنند باید به دقت کنترل شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
در حال حاضر هیچ شواهدی از RCTها در دسترس نیست.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
افرادی که در این مطالعات شرکت کردند، همگی درمان شدند، بنابراین نمی‌توانیم این نتایج را با افرادی مقایسه کنیم که دارونما گرفته یا درمان نشدند. مطالعه برینسیدوفوویر نیز بسیار کوچک بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
نویسندگان مرور برای یافتن مطالعات موجود تا 25 ژانویه 2023 به جست‌وجو پرداختند.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
نویسندگان مرور برای یافتن مطالعات موجود تا 22 سپتامبر 2022 به جست‌وجو پرداختند.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
این مرور هیچ شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد اثربخشی و بی‌خطری درمان‌ها در افراد مبتلا به mpox نیافت.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهد که هیچ سیگنال بی‌خطری جدی برای استفاده از تکوویریمات در افراد مبتلا به عفونت mpox ظاهر نمی‌شود. در مقابل، شواهدی با قطعیت بسیار پائین یک سیگنال بی‌خطری را نشان می‌دهد که برینسیدوفوویر ممکن است باعث آسیب کبدی شود. این مساله نیز با شواهد غیر مستقیم از مصرف برینسیدوفوویر در بیماری آبله (smallpox) پیشنهاد شده است. این امر مستلزم بررسی و نظارت بیشتر است.
به منظور کمک به سیاستگذاران، متخصصان سلامت و مصرف‌کنندگان برای تصمیم‌گیری مناسب در درمان mpox، با در دسترس قرار گرفتن شواهد جدید، این مرور کاکرین به‌روز خواهد شد.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) در 23 جولای 2022، پس از شناسایی هزاران مورد آبله میمونی (monkeypox; mpox) در چندین کشور غیر بومی طی ماه‌های گذشته، آن را به عنوان یک وضعیت اضطراری سلامت عمومی با نگرانی در سطح بین‌المللی (Public Health Emergency of International Concern; PHEIC) اعلام کرد. در حال حاضر هیچ روش درمانی تائید شده‌ای برای درمان mpox وجود ندارد؛ با این حال، ممکن است استفاده از برخی از داروها در زمان شیوع آن مجاز باشند. اثربخشی (efficacy) و بی‌خطری (safety) گزینه‌های درمانی احتمالی در افراد مبتلا به mpox مطالعه نشده‌اند. نیاز به بررسی شواهد در مورد بی‌خطری و اثربخشی درمان‌های mpox در انسان وجود دارد؛ اگر هر گزینه درمانی موثر و بی‌خطر شناخته شود، ممکن است برای استفاده در سراسر جهان تائید شود.
این مرور کاکرین دارای دو بخش است: مروری بر شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، و انجام مرور به صورت نقل قول (narrative) از داده‌های بی‌خطری حاصل از مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده (non-randomized studies; NRSs).
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
مرور سیستماتیک شواهد موجود در مورد اثربخشی درمان‌های عفونت mpox در انسان در مقایسه با:
الف) یک روش درمانی متفاوت دیگر برای mpox، یا
ب) دارونما (placebo)، یا
ج) مراقبت حمایتی، که به صورت درمان نشانه‌های جسمانی و روانی ناشی از بیماری تعریف می‌شود.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
ارزیابی بی‌خطری درمان برای عفونت mpox برگرفته از مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده (NRS).
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 25 ژانویه 2023 جست‌وجو کردیم: MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)؛ Biosis previews (Web of Science)؛ CAB Abstracts (Web of science)؛ و Cochrane CENTRAL (شماره 1، سال 2023). در 25 ژانویه 2023 جست‌وجویی را در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (Clinicaltrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)) انجام دادیم. در این جست‌وجوها هیچ‌گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله وجود نداشت. برای یافتن مطالعات مرتبط یا کارآزمایی‌های در حال انجام جهت ورود به مرور، با متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
بانک‌های اطلاعاتی زیر را در 22 سپتامبر 2022 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9 از 12، 2022)، منتشر شده در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ و Scopus (Elsevier). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP WHO) و ClinicalTrials.gov را نیز بررسی کردیم.
برای انجام مرور RCTها و مرور به صورت نقل قول، هر نوع درمانی برای mpox در انسان واجد شرایط گنجاندن بود، از جمله تکوویریمات (tecovirimat)، برینسیدوفوویر (brincidofovir)، سیدوفوویر (cidofovir)، NIOCH-14، تنظیم کننده‌های سیستم ایمنی (immunomodulator)، و واکسن ایمونوگلوبولین.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
مطالعات در صورتی واجد شرایط برای مرور اصلی بودند که از طراحی تصادفی‌سازی و کنترل شده استفاده کرده و اثربخشی یا بی‌خطری درمان‌ها را در عفونت mpox انسانی بررسی کردند.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
مطالعات در صورتی در مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده وارد شدند که طراحی غیر تصادفی‌سازی شده داشته و حاوی داده‌های مرتبط با بی‌خطری درمان‌ها در مدیریت بالینی عفونت mpox انسانی بودند.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود به مطالعه را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط اعمال کردند. اگر هر مطالعه واجد شرایطی را شناسایی کرده بودیم، خطر سوگیری (bias) را در آن ارزیابی کرده، و نتایج را با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از عوارض جانبی جدی، ایجاد عوارض مرتبط با بیماری، بستری شدن در بیمارستان برای شرکت‌کنندگان غیر بستری، ارزیابی درد بر اساس هر مقیاس بصری یا عددی، سطح ویروس شناسایی شده در نمونه‌های بالینی، زمان سپری شده تا بهبودی همه ضایعات پوستی، و مورتالیتی.
ما برنامه‌ریزی کردیم تا تجزیه‌وتحلیل زیر گروه را برای بررسی این موضوع انجام دهیم که تاثیر درمانی بر پیامدهای برنامه‌ریزی شده، بر اساس شدت بیماری و تعداد روزها از شروع نشانه‌ها تا تجویز درمان، تعدیل شدند یا خیر. هم‌چنین قصد داشتیم زیر گروه‌های زیر را از نظر تاثیرات مطلق مداخله بررسی کنیم: سرکوب سیستم ایمنی، سن، و بیماری پوستی از قبل موجود.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
یک نویسنده معیارهای ورود را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط و استخراج داده‌ها به کار برد. مطالعات دارای طراحی غیر تصادفی‌سازی شده که حاوی داده‌های مربوط به بی‌خطری درمان‌ها بودند، قابل متاآنالیز نبودند، چرا که مقایسه‌کننده وجود نداشت؛ این داده‌ها را به صورت نقل قول در یک پیوست خلاصه کردیم.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
هیچ RCT تکمیل شده‌ای را شناسایی نکردیم که اثربخشی درمان‌ها را در مدیریت بالینی mpox بررسی کرده باشد. پنج کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که قصد دارند اثربخشی یک گزینه درمانی، تکوویریمات، را در درمان mpox در بزرگسالان و کودکان ارزیابی کنند. یکی از این کارآزمایی‌های در حال انجام جمعیت‌هایی را با بیماری شدید، یا در معرض خطر بیشتر ابتلا به بیماری شدید، در بر گرفته که امکان ارزیابی بی‌خطری درمان را در جمعیت‌های آسیب‌پذیرتر فراهم می‌کند.
مرور مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده
سه مطالعه غیر تصادفی‌سازی شده معیارهای ورود را به مرور نقل قول (narrative) در مورد داده‌های مربوط به بی‌خطری داروها در mpox برآورده کردند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده با تعداد کمی از افراد نشان می‌دهد که تکوویریمات در افراد مبتلا به عفونت mpox احتمالا بی‌خطر است، اما برینسیدوفوویر ممکن است نگرانی‌هایی را از نظر بی‌خطری ایجاد کند. هر سه شرکت‌کننده‌ای که برینسیدوفوویر دریافت کردند، با افزایش آلانین آمینوترانسفراز (ALT) روبه‌رو شدند، اما بیلی‌روبین افزایش نیافت، که نشان دهنده آسیب خفیف کبدی است. هیچ مطالعه‌ای آسیب شدید کبدی ناشی از برینسیدوفوویر را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.