پیام‌های کلیدی
• مشخص شده که افراد مسن‌تر که داروهای بیشتری با تاثیر آنتی‌کولینرژیک (anticholinergic) مصرف می‌کنند، ممکن است در معرض خطر بالای ابتلا به زوال شناختی قرار داشته باشند.
• شواهدی با کیفیت بالا برای نشان دادن اینکه کاهش مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک می‌تواند شناخت را حفظ یا بهبود بخشد یا خیر، وجود ندارد. شواهد فعلی بسیار نامطمئن و بسیار کوتاه‌‌مدت هستند.
• برای بررسی تاثیرات طولانی‌مدت کاهش بار (burden) آنتی‌کولینرژیک، انجام کارآزمایی‌های بزرگ لازم است.
داروهای آنتی‌کولینرژیک چه هستند؟
داروها را می‌توان براساس توانایی آنها در توقف عملکرد سیستم شیمیایی سیگنال‌دهی در بدن تحت عنوان سیستم کولینرژیک (cholinergic system) طبقه‌بندی کرد. گفته می‌شود دارویی که این کار را انجام می‌دهد دارای تاثیرات آنتی‌کولینرژیک است و بنابراین به عنوان داروی آنتی‌کولینرژیک شناخته می‌شود. گاهی اوقات تاثیر آنتی‌کولینرژیک برای نحوه عملکرد دارو مهم است و گاهی یک عارضه جانبی ناخواسته محسوب می‌شود. بسیاری از داروهای شایع دارای تاثیرات آنتی‌کولینرژیک خفیفی هستند و همین تاثیر خفیف، در صورت مصرف همزمان چند دارو، می‌تواند افزایش یابد. تاثیر کلی آنتی‌کولینرژیک تمام داروهایی که فرد مصرف می‌کند، بار آنتی‌کولینرژیک نامیده می‌شود. یک فرد مسن که یک داروی قوی آنتی‌کولینرژیک یا چندین داروی آنتی‌کولینرژیک خفیف مصرف می‌کند، ممکن است بار آنتی‌کولینرژیک قابل توجهی داشته باشد.
سیستم کولینرژیک در مغز نقش مهمی در شناخت (تفکر و به خاطر سپردن) دارد. نگرانی‌هایی وجود دارد مبنی بر اینکه بار آنتی‌کولینرژیک بالا ممکن است ناخواسته باعث ایجاد یا بدتر شدن مشکلات شناختی شود، حتی باعث تسریع پیشرفت دمانس یا بدتر شدن نشانه‌ها در افرادی شود که از قبل دچار دمانس هستند. دستورالعمل‌های بالینی پیشنهاد می‌کنند که پزشکان باید مقدار داروهای آنتی‌کولینرژیک تجویز شده را برای افراد مسن مرور کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در این مرور، هدف آن بود که تاثیر مداخلاتی را با هدف کاهش مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک تجویز شده برای بزرگسالان مسن بررسی کنیم. خواستیم بدانیم که این مداخلات برای بهبود شناخت و کاهش تشخیص دمانس در بزرگسالان مسن‌تر بهتر از مراقبت‌های معمول است یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که کاهش بار کلی آنتی‌کولینرژیک، تاثیرات مضری دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تاثیر مداخلاتی را برای کاهش بار آنتی‌کولینرژیک در مقایسه با مراقبت‌های معمول در بزرگسالان مسن‌تر ارزیابی کردند. برای اینکه مقایسه منصفانه باشد، افراد باید به‌طور تصادفی به گروه مداخله یا مراقبت معمول اختصاص داده می‌شدند. افراد مسن‌تری را که هیچ مشکل شناختی نداشتند و افرادی را که مشکل شناختی داشتند، از جمله افراد مبتلا به دمانس، در نظر گرفتیم. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به یافته‌ها، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه کارآزمایی مرتبط را پیدا کردیم که در مجموع 299 بزرگسال مسن را وارد کردند. هر سه کارآزمایی شامل ترکیبی از افراد با و بدون مشکلات شناختی بودند. همه آنها کارآزمایی‌های کوتاه‌مدتی بودند، که وضعیت شناختی بیماران را فقط یک تا سه ماه پس از مداخله اندازه‌گیری کردند. فقط دو کارآزمایی در کاهش بار کلی آنتی‌کولینرژیک در گروه مداخله موفق بودند. با این حال، یکی از این کارآزمایی‌ها گزارش داد که افراد گروه مداخله نسبت به افرادی که از مراقبت‌های معمول برخوردار بودند، عملکرد بهتری در تست‌های شناختی نداشتند، و کارآزمایی دیگر نشان داد که افراد گروه مداخله فقط در یکی از چندین تست شناختی نمرات بهتری را کسب کردند. هیچ کارآزمایی‌ای نشان نداد که مداخلات برای کاهش بار آنتی‌کولینرژیک منجر به بهبودهای دیگری در مقایسه با مراقبت‌های معمول شدند، و هیچ کارآزمایی‌ای میزان بی‌خطری این مداخلات را بررسی نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد کلی نسبت به این نتایج در سطح بسیار پائینی قرار دارد. این کارآزمایی‌ها تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند، افرادی را که قبلا مشکلات شناختی داشتند جدا از آنهایی که این مشکلات را نداشتند، بررسی نکردند و موفقیت‌های متفاوتی را در کاهش بار آنتی‌کولینرژیک کسب کردند. با توجه به شواهد موجود، نمی‌توانیم بگوییم که این مداخلات برای کاهش بار آنتی‌کولینرژیک به منظور حفظ یا بهبود شناخت در افراد مسن بی‌خطر و موثر است یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات منتشرشده تا 1 نوامبر 2022 به جست‌وجو پرداختیم.
شواهد کافی برای اتخاذ هرگونه نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات مداخلات کاهش بار آنتی‌کولینرژیک بر پیامدهای شناختی در بزرگسالان مسن با یا بدون اختلال شناختی قبلی وجود ندارد. شواهد حاصل از RCTها از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند، بنابراین نمی‌توان این فرضیه را که کاهش یا توقف فعالانه مصرف داروهایی با ویژگی‌های آنتی‌کولینرژیک می‌تواند پیامدهای شناختی را در افراد مسن‌تر بهبود بخشد، تایید یا رد کرد. شواهدی از RCTها وجود ندارد که نشان دهد مداخلات کاهش بار آنتی‌کولینرژیک موجب بهبودی در دیگر پیامدهای بالینی مانند مورتالیتی، کیفیت زندگی، برداشت کلی بالینی، عملکرد فیزیکی، بستری شدن، زمین خوردن، بیماری‌های قلبی‌عروقی، یا پیامدهای عصبی‌رفتاری می‌شود. انجام RCTهای بزرگ‌تر برای بررسی پیامدهای طولانی‌مدت مورد نیاز است. RCTهای آتی همچنین باید مزایای بالقوه مداخلات کاهش مصرف آنتی‌کولینرژیک را در جمعیت‌هایی که از نظر شناختی سالم هستند و جمعیت‌های مبتلا به اختلال شناختی به‌طور جداگانه بررسی کنند.
آنتی‌کولینرژیک‌ها (anticholinergic) داروهایی هستند که مانع از عملکرد استیل‌کولین در سیستم عصبی مرکزی یا محیطی می‌شوند. داروهایی با ویژگی‌های آنتیکولینرژیکی معمولا برای بزرگسالان مسن تجویز می‌شوند. تاثیر تجمعی آنتی‌کولینرژیک از تمام داروهایی که یک فرد مصرف می‌کند، به عنوان بار (burden) آنتی‌کولینرژیک شناخته می‌شود. بار بالای آنتی‌کولینرژیک ممکن است باعث ایجاد اختلال شناختی در افرادی شود که از نظر شناختی سالم هستند، یا باعث زوال شناختی بیشتر در افرادی شود که از قبل مشکلات شناختی داشتند. کاهش بار آنتی‌کولینرژیک از طریق مداخلات کاهش مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک ممکن است به پیشگیری از شروع اختلال شناختی یا کاهش نرخ زوال شناختی کمک کند.
هدف اولیه
• ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) مداخلات کاهش مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک برای بهبود پیامدهای شناختی در بزرگسالان مسن که از نظر شناختی سالم بوده و بزرگسالان مسن که از قبل مشکلات شناختی داشتند.
اهداف ثانویه
• مقایسه اثربخشی انواع مختلف مداخلات کاهش مصرف آنتی‌کولینرژیک‌ها (برای مثال مداخلات تحت رهبری داروساز در برابر پزشک عمومی، مداخلات آموزشی در برابر ممیزی و بازخورد (audit and feedback)) برای کاهش بار کلی آنتی‌کولینرژیک.
• تعیین مدت زمان مطلوب برای ارائه مداخلات کاهش آنتی‌کولینرژیک، پایداری، و درس‌هایی که برای گسترش این مداخلات گرفته‌ایم
• مقایسه نتایج بر اساس مقیاس‌های مختلف آنتی‌کولینرژیک استفاده شده در کارآزمایی‌های مربوط به مداخله کاهش مصرف دارو
• ارزیابی کارآمدی مداخلات کاهش مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک به منظور بهبود دیگر پیامدهای بالینی، از جمله مورتالیتی یا مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، درک کلی بالینی، عملکرد فیزیکی، بستری شدن (institutionalisation)، زمین خوردن، بیماری‌های قلبی‌عروقی، و پیامدهای عصبی‌رفتاری (neurobehavioral).
CENTRAL را در 22 دسامبر 2022، و MEDLINE؛ Embase و سه بانک اطلاعاتی دیگر را از زمان آغاز به کار تا 1 نوامبر 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را درباره مداخلاتی که با هدف کاهش بار آنتی‌کولینرژیک در افراد مسن‌تر و بررسی پیامدهای شناختی انجام شدند، در این مرور گنجاندیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود بررسی کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات واردشده بررسی کردند. داده‌ها برای انجام متاآنالیز مناسب نبودند، بنابراین آنها را به صورت نقل قول (narrative) خلاصه کردیم. از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت نتایج این مرور استفاده کردیم.
سه کارآزمایی را با مجموع 299 شرکت‌کننده وارد کردیم. هر سه کارآزمایی روی جمعیتی با وضعیت‌های شناختی گوناگون انجام شدند (برخی از شرکت‌کنندگان از نظر شناختی سالم و برخی دیگر مبتلا به دمانس بودند). پیامدها پس از یک تا سه ماه ارزیابی شدند. یک کارآزمایی بهبود عملکرد قابل توجهی را در تست جایگزینی نماد و ارقام (Digit Symbol Substitution Test; DSST) در گروه مداخله گزارش کرد (تفاوت درمان: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 1.30)، اگرچه هیچ تفاوتی میان گروه‌ها در نسبتی از شرکت‌کنندگان با کاهش بار آنتی‌کولینرژیک وجود نداشت. در دو کارآزمایی بار آنتی‌کولینرژیک در گروه مداخله با موفقیت کاهش یافت. از میان این دو کارآزمایی، یکی از آنها تفاوت قابل توجهی را میان گروه مداخله در برابر گروه کنترل از نظر تاثیر آنها بر عملکرد شناختی که با استفاده از یادآوری فوری (immediate recall) در تست Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) (تفاوت میانگین میان گروه‌ها: 0.54؛ 95% CI؛ 0.91- تا 2.05)، یادآوری تاخیری در CERAD (تفاوت میانگین میان گروه‌ها: 0.23-؛ 95% CI؛ 0.85- تا 0.38)، آزمون تشخیصی در CERAD (تفاوت میانگین میان گروه‌ها: 0.77؛ 95% CI؛ 0.39- تا 1.94) و آزمون کوتاه وضعیت ذهنی (تفاوت میانگین میان گروه‌ها: 0.39؛ 95% CI؛ 0.96- تا 1.75) اندازه‌گیری شد، گزارش نکرد. کارآزمایی دیگر همبستگی قابل توجهی را میان بار آنتی‌کولینرژیک و تست حافظه فعال پس از مداخله گزارش کرد (که نشان داد کاهش بار باعث بهبود عملکرد می‌شود)، اما تاثیری بر چندین معیار شناختی دیگر گزارش نکرد. در رویکرد GRADE، این نتایج از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
هیچ تفاوتی میان گروه‌ها برای هر پیامد بالینی دیگری که بررسی کردیم، گزارش نشد. بررسی تفاوت‌ها بر اساس نوع مداخله کاهش مصرف دارو یا نوع مقیاس آنتی‌کولینرژیک، اندازه‌گیری پایداری مداخلات، یا استفاده از درس‌هایی که برای گسترش این مداخلات گرفته‌ایم، امکان‌پذیر نبود. هیچ کارآزمایی‌ای پیامدهای بی‌خطری (safety) را بررسی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.