زاویه بسته اولیه حاد (acute primary angle closure) چیست؟
زاویه بسته اولیه حاد یک وضعیت نادر است که در اثر تغییر در ساختارهای جلوی چشم ایجاد می‌شود. زاویه درناژ بسیار باریک می‌شود، که مانع از خروج مایعات درناژ شده و در نتیجه به افزایش فشار چشم (فشار داخل چشم) می‌انجامد. افراد مبتلا به زاویه بسته اولیه حاد ممکن است به‌طور ناگهانی دچار درد شدید چشم، تاری دید، قرمزی و کدر شدن قرنیه (پنجره جلویی شفاف چشم) شوند. اگر این عارضه درمان نشود، به دلیل آسیب غیرقابل برگشت به عصب پشت چشم، منجر به نابینایی می‌شود.
زاویه بسته اولیه حاد چگونه درمان می‌شود؟
زاویه بسته اولیه حاد با کاهش فشار داخل چشم و باز کردن زاویه درناژ درمان می‌شود. فشار در ابتدا با استفاده از داروهای موضعی و خوراکی کاهش می‌یابد، تا از عصب پشت چشم محافظت شود. هنگامی که اپیزود اولیه برطرف شده و قرنیه شفاف‌تر شود، درمان دائمی‌تری مورد نیاز است. لیزر ایریدوتومی محیطی (laser peripheral iridotomy) یک روش درمانی است که از لیزر برای ایجاد یک سوراخ کوچک در عنبیه (قسمت رنگی چشم) استفاده می‌کند تا جریان مایع را در جلوی چشم دوباره هدایت کرده، و اجازه دهد انسداد درناژ باز شود. خارج کردن لنز (که در صورت کدر شدن، آب مروارید نیز نامیده می‌شود) اخیرا به عنوان یک درمان دائمی موثرتر برای زاویه بسته اولیه حاد پیشنهاد شده است. به این دلیل که این روش ازدحام ساختارهای جلوی چشم را نیز کاهش داده و زاویه درناژ را باز می‌کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
زاویه بسته اولیه حاد یکی از معدود موارد اورژانسی چشم بوده و در صورت عدم درمان می‌تواند باعث از دست دادن دائمی بینایی شود. لیزر ایریدوتومی محیطی یک درمان مفید و شناخته شده است، اما علیرغم اینکه در ابتدا به نظر می‌رسد تاثیر خوبی داشته باشد، برخی از افراد هم‌چنان در معرض خطر ابتلا به گلوکوم مزمن (وضعیتی که به عصب بینایی آسیب می‌رسانند) پس از درمان حمله حاد قرار دارند. علاقه فزاینده‌ای به خارج کردن لنز برای درمان انواع دیگر بیماری زاویه بسته اولیه (مانند گلوکوم زاویه بسته مزمن) وجود دارد. ما می‌خواستیم بدانیم که لیزر ایریدوتومی محیطی برای زاویه بسته اولیه حاد، چه در کوتاه‌مدت و چه در طولانی‌مدت، پیامدهای بهتری نسبت به درمان استاندارد دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که خارج کردن لنز را در مقایسه با لیزر ایریدوتومی محیطی برای درمان زاویه بسته اولیه حاد مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را یافتیم که شامل 99 شرکت‌کننده مبتلا به زاویه بسته اولیه حاد بودند. هر دو مطالعه شرکت‌کنندگان را به مدت بیش از 24 ماه پیگیری کردند.
شواهد نشان می‌دهد که خارج کردن لنز در مقایسه با لیزردرمانی:
1. ممکن است نسبتی را از شرکت‌کنندگان با کنترل فشار داخل چشم در 18 تا 24 ماه افزایش دهد؛
2. ممکن است منجر به کاهش فشار داخل چشم در 12 ماه شود؛
3. ممکن است منجر به کاهش جزئی در تعداد داروهای کاهنده فشار داخل چشم در 18 ماه شود، اما این تفاوت می‌تواند از نظر بالینی مرتبط نباشد؛
4. ممکن است بی‌خطر باشد (شواهد مربوط به فیکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) انجام شده توسط جراحان باتجربه است).
مشخص نیست که خارج کردن لنز در مقایسه با لیزردرمانی:
1. نسبتی را از شرکت‌کنندگان که دچار یک یا چند اپیزود از زاویه بسته اولیه حاد عود کننده طی 24 ماه می‌شوند، کاهش می‌دهد یا خیر؛
2. نیاز به جراحی کاهنده فشار داخل چشمی را طی 24 ماه کاهش می‌دهد یا خیر؛
3. یافته‌های معاینه زاویه درناژ را در شش ماه بهبود می‌بخشد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد چندانی به شواهد مربوط به خارج کردن لنز در زاویه بسته اولیه حاد نداریم، زیرا همه مطالعات داده‌هایی را برای همه پیامدهای از پیش تعیین شده خود ارائه نکرده، یا داده‌هایی را در مورد پیامدهایی ارائه دادند که از قبل مشخص نکرده بودند. هم‌چنین، مطالعات وارد شده بسیار کوچک بوده، و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن نسبت به نتایج، انجام نشده بود. برخی از ویژگی‌های خاص طراحی مطالعه ممکن است با تاثیرات درمان خارج کردن لنز یا لیزر ایریدوتومی محیطی تداخل داشته باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 10 ژانویه 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که خارج کردن زودهنگام لنز ممکن است پیامدهای مطلوب‌تری را در مقایسه با LPI اولیه از نظر کنترل IOP ایجاد کند. شواهد برای پیامدهای دیگر چندان مشخص نیست. انجام مطالعات آتی با کیفیت بالا و طولانی‌مدت‌تر که تاثیرات هر یک از این دو مداخله را بر ایجاد آسیب گلوکوماتوز و تغییرات میدان بینایی، هم‌چنین معیارهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارزیابی می‌کنند، مفید خواهند بود.
زاویه بسته اولیه حاد (acute primary angle closure; APAC) یک وضعیت بالقوه ایجاد کننده نابینایی است. این وضعیت یکی از معدود موارد اورژانسی چشمی است و در صورت عدم مداخله به موقع، نرخ بالایی را از موربیدیتی بینایی به همراه دارد. لیزر ایریدوتومی محیطی (laser peripheral iridotomy; LPI) تاکنون استاندارد مراقبتی در این زمینه بوده است. با این حال، LPI خطر طولانی‌مدت ابتلا به گلوکوم زاویه بسته مزمن و عواقب مرتبط دیگر را از بین نمی‌برد. علاقه فزاینده‌ای به خارج کردن لنز به عنوان درمان اولیه برای طیف بیماری زاویه بسته اولیه وجود داشته، و هنوز هم مشخص نیست که این نتایج را می‌توان به APAC تعمیم داد یا خیر، و اینکه خارج کردن لنز پیامدهای طولانی‌مدت بهتری را ارائه می‌دهد یا خیر. بنابراین به دنبال ارزیابی اثربخشی خارج کردن لنز در APAC برای کمک به فرآیند تصمیم‌گیری آگاهانه در این زمینه بودیم.
ارزیابی تاثیر خارج کردن لنز در مقایسه با LPI در درمان APAC.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (سال 2022، شماره 1)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE E‐pub Ahead of Print؛ Ovid Medline In‐Process و دیگر استنادات نمایه نشده؛ Ovid MEDLINE Daily (ژانویه 1946 تا 10 ژانویه 2022)؛ Embase (ژانویه 1947 تا 10 ژانویه 2022)؛ PubMed (1946 تا 10 ژانویه 2022)، بانک اطلاعاتی متون علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (1982 تا 10 ژانویه 2022)؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی اعمال نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را آخرین بار در 10 ژانویه 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که خارج کردن لنز را در برابر LPI در شرکت‌کنندگان بزرگسال (35 سال و بیشتر) مبتلا به APAC در یک یا هر دو چشم مقایسه کردند.
از متدولوژی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کرده و با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت مجموعه شواهد را برای پیامدهای از پیش تعیین شده ارزیابی کردیم.
دو مطالعه انجام شده را در هنگ کنگ و سنگاپور، شامل 99 چشم (99 شرکت‌کننده) با منشاء عمدتا چینی، وارد کردیم. دو مطالعه، LPI را با فیکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) انجام شده توسط جراحان باتجربه مقایسه کردند. هر دو مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. هیچ مطالعه‌ای برای ارزیابی دیگر پروسیجرهای خارج کردن لنز وجود نداشت.
فیکوامولسیفیکاسیون ممکن است منجر به افزایش نسبتی از شرکت‌کنندگان با کنترل فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) در مقایسه با LPI در 18 تا 24 ماه شود (خطر نسبی (RR): 1.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 2.15؛ 2 مطالعه، n = 97؛ شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است نیاز به جراحی بیشتر را برای کاهش IOP طی 24 ماه کاهش دهد (RR: 0.07؛ 96% CI؛ 0.01 تا 0.51؛ 2 مطالعه، n = 99؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). فیکوامولسیفیکاسیون در مقایسه با LPI ممکن است در 12 ماه منجر به میانگین IOP کمتر (تفاوت میانگین (MD): 3.20-؛ 95% CI؛ 4.79- تا 1.61-؛ 1 مطالعه، n = 62؛ شواهد با قطعیت پائین) و استفاده از میانگین تعداد کمتری از داروهای کاهش دهنده IOP در 18 ماه (MD: -0.87؛ 95% CI؛ 1.28- تا 0.46-؛ 1 مطالعه، n = 60؛ شواهد با قطعیت پائین) شود، اما این تغییرات شاید از نظر بالینی معنی‌دار نباشند. فیکوامولسیفیکاسیون ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نسبتی از شرکت‌کنندگان داشته باشد که یک یا چند اپیزود APAC مکرر در یک چشم دارند (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.30؛ 1 مطالعه، n = 37؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هم‌چنین می‌تواند منجر به زاویه بازتر ایریدوکورنئال (iridocorneal) شود که با درجه‌بندی Shaffer در شش ماه ارزیابی شد (MD: 1.15؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.47؛ 1 مطالعه، n = 62؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
فیکوامولسیفیکاسیون ممکن است در شش ماه تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best corrected visual acuity; BCVA) بر حسب logMAR داشته باشد (MD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.02؛ 2 مطالعه، n = 94؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در وسعت سینشیای قدامی محیطی (peripheral anterior synechiae; PAS) (ساعت) بین بازوهای مداخله در 6 ماه وجود نداشت (MD: -1.86؛ 95% CI؛ 7.03- تا 3.32؛ 2 مطالعه، n = 94؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه گروه فیکوامولسیفیکاسیون ممکن است PAS (درجه‌های) کمتری در 12 ماه (MD: -94.20؛ 95% CI؛ 140.37- تا 48.03-؛ 1 مطالعه، n = 62) و 18 ماه (MD: -127.30؛ 95% CI؛ 168.91- تا 85.69-؛ 1 مطالعه، n = 60) داشته باشد.
در یک مطالعه، 26 عارضه جانبی در گروه فیکوامولسیفیکاسیون رخ داد: ادم قرنیه حین جراحی (12 = n)، پارگی کپسولار خلفی (1 = n)، خونریزی حین جراحی از ریشه عنبیه (1 = n)، واکنش اتاق قدامی فیبرین پس از جراحی (n = 7)، و کدورت کپسول خلفی قابل‌توجه از نظر بینایی (n = 5)، و هیچ موردی از خونریزی سوپراکرووئیدی (suprachoroidal) یا اندوفتالمیت وجود ندارد. چهار عارضه جانبی در گروه LPI گزارش شد: ایریدوتومی بسته شده (1 = n) و ایریدوتومی‌های کوچک که نیاز به لیزر مکمل داشتند (n = 3). در مطالعه دیگر، یک عارضه جانبی در گروه فیکوامولسیفیکاسیون رخ داد (IOP > 30 میلی‌متر جیوه در روز 1 پس از جراحی (1 = n))، وقوع هیچ عارضه‌ای حین جراحی وجود نداشت. پنج عارضه جانبی در گروه LPI دیده شد: خونریزی گذرا (1 = n)، سوختگی قرنیه (1 = n)، و LPI مکرر به دلیل عدم باز بودن (n = 3).
هیچ یک از این مطالعات معیارهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا بینایی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.