آیا داروهای با پایه کانابیس به بزرگسالان مبتلا به درد ناشی از سرطان کمک می‌کنند؟
پیام‌های کلیدی
داروهای با پایه کانابیس (cannabis-based medicines; CbMs) درد ناشی از سرطان را که به داروهای شبه-مورفین (morphine-like) پاسخ نمی‌دهند، تسکین نمی‌بخشند.
مطالعات آنالیز شده امکان هیچ اظهار نظری را در مورد جایگاه این داروها در نردبان درمان آنالژزیک سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای درد ناشی از سرطان فراهم نمی‌کنند.
کارآزمایی‌های مربوط به استفاده از CbMها در سرطان باید بسیار بهتر از کارآزمایی‌هایی طراحی شوند که تاکنون انجام شده‌اند.
درد ناشی از سرطان و درمان آن
یک نفر از هر دو یا سه بیمار مبتلا به سرطان، از دردی رنج می‌برد که شدت آن متوسط یا شدید است. شدت این نوع درد با پیشرفت سرطان وخیم‌تر می‌شود.
WHO مصرف داروهای شبه-مورفین را برای دردهای متوسط تا شدید ناشی از سرطان توصیه می‌کند، اما از هر 6 تا 10 فرد مبتلا به سرطان، 1 نفر به تسکین کافی درد با داروهای شبه-مورفین دست نمی‌یابد. چندین محصول با پایه کانابیس به‌عنوان درمان درد ناشی از سرطان پیشنهاد شده‌اند. این محصولات شامل کانابیس گیاهی استنشاقی یا خوراکی، و روغن‌ها، اسپری‌ها یا قرص‌های مختلف حاوی مواد فعال کانابیس است که از گیاه به دست می‌آیند یا به صورت مصنوعی ساخته می‌شوند. برخی از افراد مبتلا به درد سرطان گزارش کرده‌اند که CbMها برای آنها موثر هستند و این مساله اغلب در رسانه‌ها برجسته می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
CbMها درد سرطان را در افراد مبتلا به سرطان تسکین می‌بخشند یا خیر.
CbMها با هرگونه تاثیرات ناخواسته یا مضر همراه بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی به جست‌وجو پرداختیم که CbMها را در مقایسه با دیگر داروها در درمان درد سرطان در بزرگسالان بررسی کردند.
نتایج این مطالعات را خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را شامل 1823 نفر پیدا کردیم. بزرگ‌ترین مطالعه شامل 399 نفر و کوچک‌ترین آنها دربرگیرنده 10 نفر بود.
مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند؛ اکثر آنها (شش مورد) در آمریکای شمالی صورت گرفتند.
پنج مطالعه از یک دوز CbM استفاده کردند و کمتر از یک روز طول کشیدند. مطالعات دیگر میان دو تا هشت هفته به طول انجامیدند.
شرکت‌های داروسازی هفت مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند.
شش مطالعه به مقایسه اسپری دهانی با ترکیبی مشتق از گیاه یعنی تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC)، جزء اصلی روان‌گردان کانابیس، و کانابیدول (cannabidiol; CBD)، جزء ضد التهابی کانابیس، در برابر داروی ساختگی (دارونما (placebo)) پرداختند. هفت مطالعه یک کانابینوئید مصنوعی را با تقلید از تاثیرات THC در برابر دارونما مقایسه کردند. از این هفت مطالعه، دو مطالعه با یک داروی شبه-مورفین (کدئین) نیز مقایسه کردند. یک مطالعه CBD را با دارونما مقایسه کرد.
مطالعاتی را در مورد کانابیس گیاهی پیدا نکردیم.
نتایج اصلی
اسپری دهانی با ترکیب مشتق شده از گیاه یعنی THC و CBD احتمالا در کاهش درد افراد مبتلا به درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان، علیرغم درمان با اوپیوئید، بهتر از دارونما نبود. سی و دو نفر از هر 100 بیمار با اسپری دهانی با پایه کانابیس و 23 نفر از هر 100 بیمار با اسپری دهانی با دارونما گزارش کردند که به بهبودی زیاد یا بسیار زیاد دست یافتند. در مجموع 19 نفر از 100 بیمار به دلیل عوارض جانبی ناشی از اسپری دهانی با پایه کانابیس و 16 نفر از 100 بیمار با اسپری دهانی با دارونما، زودتر از موعد از مطالعه کناره گرفتند. هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی جدی میان اسپری دهانی با پایه کانابیس و اسپری دهانی دارونما وجود نداشت.
کانابینوئید مصنوعی که تاثیرات THC را تقلید می‌کند ممکن است در کاهش درد مرتبط با شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی-شیمی‌درمانی (radiochemotherapy) در افراد مبتلا به سرطان سر و گردن و نوع خاصی از سرطان ریه بهتر از یک داروی ساختگی نباشد.
یک دوز واحد از یک کانابینوئید مصنوعی که تاثیرات THC را تقلید می‌کند ممکن است بهتر از یک دوز واحد از دارونما باشد، اما از لحاظ کاهش درد متوسط تا شدید سرطان پس از قطع درمان آنالژزیک قبلی به مدت سه تا چهار ساعت و نیم تفاوتی با تک دوز کوچک از یک داروی شبه-مورفین نداشت.
CBD ممکن است برای کاهش درد در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته ارزشی را به فقط مراقبت تسکینی ارائه شده توسط متخصص اضافه نکند.
هیچ مطالعه‌ای را در مورد کانابیس دارویی پیدا نکردیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما نسبت به شواهد مربوط به اینکه اسپری دهانی با ترکیبی از THC و CBD گرفته شده از گیاه، درد شدید سرطان را علیرغم درمان با اوپیوئید کاهش نمی‌دهد، در حد متوسط است زیرا مطالعات اطلاعاتی را در مورد هر چیزی که می‌توانستیم استفاده کنیم، ارائه ندادند.
به شواهدی مبنی بر اینکه یک کانابینوئید مصنوعی که تاثیرات THC (نابیلون) را تقلید می‌کند، درد مرتبط با شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی-شیمی‌درمانی را کاهش نمی‌دهد، اعتماد کمی داریم زیرا مطالعات داده‌ای را در مورد هر چیزی که می‌توانستیم استفاده کنیم ارائه ندادند، و نیز به دلیل اینکه همه مطالعات کوچک بودند.
به شواهدی مبنی بر اینکه کانابینوئیدهای مصنوعی که تاثیرات THC را تقلید می‌کنند، پس از قطع داروی مسکّن قبلی چند ساعت پیش از قطع شدن داروی مسکّن قبلی، درد سرطان را کاهش می‌دهند، اعتماد چندانی نداریم زیرا مطالعات داده‌ای را در مورد هر چیزی که می‌توانستیم استفاده کنیم ارائه ندادند، و نیز به این دلیل که همه مطالعات کوچک بودند.
اعتماد کمی به شواهدی داریم که نشان می‌دهند CBD اضافه شده به مراقبت تسکینی استاندارد، درد سرطان را کاهش نمی‌دهد زیرا فقط یک مطالعه در دسترس بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که نابیکسیمول‌های اوروموکوزال و THC در تسکین درد ناشی از سرطان و مقاوم به اوپیوئید در سطح متوسط تا شدید موثر نیستند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که نابیلون در کاهش درد مرتبط با (پرتودرمانی-) شیمی‌درمانی در افراد مبتلا به سرطان سر و گردن و سرطان سلول غیر کوچک ریه موثر نیست. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که یک دوز واحد از آنالوگ‌های THC مصنوعی نسبت به معادل آن از مورفین با دوز پائین، در کاهش درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان برتری ندارد. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه CBD برای کاهش درد در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته ارزشی را به فقط مراقبت تسکینی ارائه شده توسط متخصص نمی‌افزاید.
درد یک نشانه شایع در افراد مبتلا به سرطان است؛ 30% تا 50% از افراد مبتلا به سرطان، دچار سطوح متوسط تا شدید درد هستند. این امر می‌تواند تاثیر منفی زیادی بر کیفیت زندگی آنها داشته باشد. داروهای اوپیوئیدی (opioid) (شبه-مورفین (morphine-like)) معمولا برای درمان درد متوسط یا شدید ناشی از سرطان مورد استفاده قرار می‌گیرند، و تجویز آنها برای این هدف در نردبان درمان درد (pain treatment ladder) سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می‌شود. در 10% تا 15% از افراد مبتلا به سرطان، درد به اندازه کافی با داروهای اوپیوئیدی تسکین نمی‌یابد. در افراد با تسکین ناکافی درد ناشی از سرطان، مصرف آنالژزیک‌های جدید به عنوان درمان کمکی یا جایگزینی موثر و بی‌خطر برای اوپیوئیدها ضروری است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های داروهای با پایه کانابیس، از جمله کانابیس دارویی، برای درمان درد و دیگر نشانه‌ها در بزرگسالان مبتلا به سرطان در مقایسه با دارونما (placebo) یا هر آنالژزیک دیگر در مدیریت درد ناشی از سرطان.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 26 ژانویه 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو کور (double-blind) و کنترل شده (RCT) را درباره کانابیس دارویی، داروهای با پایه کانابیس، گرفته شده از گیاهان و به صورت صناعی درست شده، در برابر دارونما یا هر نوع درمان فعال دیگر در تسکین درد ناشی از سرطان در بزرگسالان، با هر مدت زمان درمان و حداقل 10 شرکت‌کننده در هر بازوی درمانی وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. نسبتی از شرکت‌کنندگان که نداشتن درد بدتر از درد خفیف را گزارش کردند؛ 2. بهبودی زیاد یا بسیار زیاد در برداشت کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change; PGIC) و 3. خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل 4. تعداد شرکت‌کنندگانی که میزان تسکین درد را 30% یا بیشتر گزارش کردند و مصرف کلی اوپیوئید در آنها کاهش یافت یا ثابت ماند؛ 5. تعداد شرکت‌کنندگانی که تسکین درد را 30% یا بیشتر، یا 50% یا بیشتر گزارش کردند؛ 6. شدت درد؛ 7. مشکلات خواب؛ 8. افسردگی و اضطراب؛ 9. حفظ دوز مصرفی روزانه و غیر منتظره (breakthrough) اوپیوئید؛ 10. قطع مصرف دارو به دلیل عدم اثربخشی؛ 11. تمام عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 14 مطالعه را با 1823 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. هیچ مطالعه‌ای نسبتی را از شرکت‌کنندگان که 14 روز پس از شروع درمان، نداشتن درد بدتر از درد خفیف را با درمان گزارش کردند، ارزیابی نکرد.
پنج RCT را یافتیم که نابیکسیمول‌های اوروموکوزال (oromucosal nabiximol) (تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) و کانابیدیول (cannabidiol; CBD)) یا THC تنها را ارزیابی کردند و شامل 1539 شرکت‌کننده با درد متوسط یا شدید علیرغم درمان با اوپیوئید بودند. دوره‌های دوسو کور در RCTها میان دو تا پنج هفته متغیر بودند. چهار مطالعه با طراحی موازی و 1333 شرکت‌کننده برای متاآنالیز در دسترس بودند.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه هیچ مزیت بالینی مرتبطی برای نسبت‌هایی از بهبودی زیاد یا بسیار زیاد در مقیاس PGIC وجود نداشت (تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.12؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 16؛ 95% CI؛ 8 تا 100). شواهدی با قطعیت متوسط مبنی بر عدم تفاوت بالینی مرتبط در نسبتی از شرکت‌کنندگان وجود داشت که به دلیل عوارض جانبی مصرف دارو را قطع کردند (RD: 0.04؛ 95% CI؛ 0 تا 0.08؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 25؛ 95% CI؛ 16 تا بینهایت). شواهدی با قطعیت متوسط، عدم تفاوت میان نابیکسیمول‌ها یا THC و دارونما (placebo) را از نظر فراوانی عوارض جانبی جدی نشان داد (RD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.07). شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که نابیکسیمول‌ها و THC که به عنوان درمان کمکی برای درد ناشی از سرطان مقاوم به اوپیوئید استفاده می‌شوند، در کاهش میانگین شدت درد با دارونما تفاوتی نداشتند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.19-؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.02).
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه یک آنالوگ مصنوعی THC (نابیلون (nabilone)) که در طول هشت هفته مصرف شد، در کاهش درد مرتبط با شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی-شیمی‌درمانی (radiochemotherapy) در افراد مبتلا به سرطان سر و گردن و سرطان سلول غیر کوچک ریه نسبت به دارونما برتری نداشت (2 مطالعه، 89 شرکت‌کننده، آنالیز کیفی). انجام آنالیزهای تحمل‌پذیری و بی‌خطری برای این مطالعات امکان‌پذیر نبود.
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که آنالوگ‌های THC مصنوعی، در کاهش درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان پس از قطع درمان آنالژزیک قبلی به مدت سه تا چهار ساعت و نیم (2 کارآزمایی تک دوز؛ 66 شرکت‌کننده)، نسبت به دارونما برتری داشتند (SMD: -0.98؛ 95% CI؛ 1.36- تا 0.60-)، اما نسبت به کدئین با دوز پائین برتری نشان ندادند (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.32؛ 5 کارآزمایی تک دوز؛ 126 شرکت‌کننده). انجام آنالیزهای تحمل‌پذیری و بی‌خطری برای این مطالعات امکان‌پذیر نبود.
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه روغن CBD برای کاهش شدت درد در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته ارزشی را به فقط دریافت مراقبت تسکینی ارائه شده توسط متخصص نمی‌افزاید. تفاوتی در تعداد موارد قطع درمان به دلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی وجود نداشت (1 مطالعه، 144 شرکت‌کننده، آنالیز کیفی).
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که از کانابیس گیاهی استفاده کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.