هدف از انجام این مرور چه بود؟
در این مرور سیستماتیک، شواهد موجود را در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف چندین داروی مورد استفاده برای درمان زیر‌مجموعه خاصی از وضعیت‌های التهابی قسمت پشت چشم مطالعه کردیم.
پیام کلیدی
ما دریافتیم که داروی متوتروکسات (methotrexate) ممکن است کمی موثرتر از مایکوفنولات (mycophenolate) باشد. از طرف دیگر، شواهد محکمی وجود نداشت که نشان دهد یک دارو موثرتر یا بی‌خطرتر از دیگر داروهاست.
در این مرور چه موضوعی را مطالعه کردیم؟
یووئیت میانی، خلفی و پان‌یووئیت غیرعفونی (non-infectious intermediate, posterior, and panuveitis; NIIPPU) مجموعه‌ای از چندین بیماری هستند که باعث التهاب محدود به قسمت پشت چشم یا شامل آن می‌شود. NIIPPU ناشی از عفونت نیست. این وضعیت معمولا ابتدا با استروئیدهای خوراکی درمان می‌شود که فعالیت سیستم ایمنی بیش‌فعال را کاهش می‌دهد. با این حال، از آنجایی که استروئیدها هنگام استفاده طولانی‌مدت عوارض جانبی زیادی دارند، افراد مبتلا به NIIPPU اغلب برای کنترل بیماری خود به داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (immunosuppressive) دیگری نیاز دارند. در این زمینه چندین دارو تولید شده، اما مشخص نیست کدام یک برای NIIPPU موثرتر یا بی‌خطرتر است. این مرور سیستماتیک تلاش کرد تا پاسخ دهد که داروهای متوتروکسات، مایکوفنولات، آزاتیوپرین (azathioprine)، تاکرولیموس (tacrolimus) و سیکلوسپورین (cyclosporine) تا چه حد برای NIIPPU بی‌خطر و موثر هستند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
نتیجه اصلی این مرور آن است که داروی متوتروکسات ممکن است برای درمان NIIPPU از نظر تعداد افرادی که بیماری خود را کنترل کرده و توانستند از داروهای استروئیدی جدا شوند (قطع درمان) اندکی موثرتر از مایکوفنولات باشد. این دو دارو احتمالا از نظر بی‌خطری مشابه هستند، اما این شواهد قوی نیستند. موارد زیادی وجود نداشت که بتوانیم شواهد حاصل از مطالعات مختلف را ترکیب کنیم. به‌طور کلی در این زمینه با کمبود داده مواجه هستیم، و نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری دیگری در مورد برتری یک دارو نسبت به دیگر داروها از نظر بی‌خطری یا اثربخشی انجام دهیم.
محدودیت‌های این مرور چه هستند؟
این مرور درمان‌های بیولوژیک را که به‌طور فزاینده‌ای در حال تبدیل شدن به کلاس داروهایی هستند که توسط اکثر پزشکان برای درمان بیماری‌های روماتولوژیک التهابی مانند NIIPPU ترجیح داده می‌شوند، در بر نمی‌گیرد. این مرور هم‌چنین به دلیل فقدان کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بزرگ در این زمینه، تفاوت‌های گسترده در طراحی مطالعات موجود، و عدم وجود مطالعاتی که چندین دارو را به صورت سر-به-سر مقایسه کنند، محدود شده است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه تا 16 اپریل 2021 به‌روز است.
در مورد اینکه کدام DMARD در درمان NIIPPU موثرتر یا بی‌خطر است، داده‌های کمی وجود دارد. مطالعات به‌طور کلی کوچک و از نظر طراحی و معیارهای پیامد ناهمگون بودند، و اغلب کلاس‌های مختلف DMARD را با یکدیگر مقایسه نکردند. متوتروکسات در دستیابی به کنترل التهاب، از جمله کنترل کاهش مصرف استروئید احتمالا کمی موثرتر از مایکوفنولات است (شواهد با قطعیت متوسط)، اگرچه شواهد کافی برای ترجیح یک دارو بر دیگری در زیرگروه VKH وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). متوتروکسات ممکن است در مقایسه با مایکوفنولات تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای بی‌خطری ایجاد کند.
یووئیت میانی، خلفی و پان‌یووئیت غیرعفونی (non-infectious intermediate, posterior, and panuveitis; NIIPPU) مجموعه‌ای ناهمگون را از اختلالات خودایمنی و التهابی ایزوله شده یا متمرکز بر ساختارهای خلفی چشم نشان می‌دهد. از آنجایی که NIIPPU معمولا یک بیماری مزمن است، افراد مبتلا به آن اغلب نیاز به درمان با داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (immunosuppressive) و محدودکننده مصرف استروئید دارند. متوتروکسات (methotrexate)، مایکوفنولات (mycophenolate)، سیکلوسپورین (cyclosporine)، آزاتیوپرین (azathioprine)، و تاکرولیموس (tacrolimus) داروهای ضدروماتیسمی تعدیل‌کننده بیماری (disease-modifying antirheumatic drugs; DMARDs) غیربیولوژیکی هستند که برای درمان افراد مبتلا به NIIPPU استفاده می‌شوند.
مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف DMARDهای منتخب (متوتروکسات، مایکوفنولات موفتیل، تاکرولیموس، سیکلوسپورین و آزاتیوپرین) در درمان NIIPPU در بزرگسالان.
CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین)؛ MEDLINE؛ Embase؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را آخرین بار در 16 اپریل 2021 جستوجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که DMARDهای منتخب (متوتروکسات، مایکوفنولات، تاکرولیموس، سیکلوسپورین و آزاتیوپرین) را با دارونما (placebo)، مراقبت استاندارد (استروئیدهای موضعی، با یا بدون استروئیدهای خوراکی)، یا با یکدیگر مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 11 RCT را با مجموع 601 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم.
DMARDها در برابر کنترل
دو مطالعه یک DMARD آزمایشی (سیکلوسپورین A یا مایکوفنولات با پوشش روده‌ای [EC-MPS]) به همراه استروئید خوراکی را با تک‌درمانی (monotherapy) استروئیدی مقایسه کردند. این نتایج را در یک متاآنالیز ادغام نکردیم زیرا دوز سیکلوسپورین استفاده‌شده بسیار بالاتر از دوز مورد استفاده در عملکرد بالینی فعلی بود. شواهد در مورد اینکه EC-MPS به علاوه استروئید خوراکی با دوز پائین در مقابل تک‌درمانی استروئیدی منجر به نسبت بیشتری از شرکت‌کنندگانی می‌شود که به کنترل التهاب دست می‌یابند یا خیر، نامطمئن است (خطر نسبی [RR]: 2.81؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 1.10 تا 7.17؛ 1 مطالعه، 41 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تغییر در بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده (best-corrected visual acuity; BCVA) به‌طور جداگانه برای چشم راست و چپ گزارش شد. شواهد برای بهبود (لگاریتم پائین‌تر حداقل زاویه تفکیک‌پذیری (lower logarithm of the minimum angle of resolution; logMAR) که نشان‌دهنده دید بهتر است) بین گروه‌ها بسیار نامطمئن است (به ترتیب: تفاوت میانگین [MD]: 0.03- و 0.10-؛ 95% CI؛ 0.96- تا 0.90 و 0.27- تا 0.07 برای چشم راست و چپ؛ 1 مطالعه، 82 چشم؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای برای پیامدهای زیر در دسترس نبود: نسبت شرکت‌کنندگانی که به بهبود 2 خط در حدت بینایی دست یافتند، شرکت‌کنندگان با ادم ماکولای تائید شده، یا شرکت‌کنندگانی که به کنترل کاهش مصرف استروئید دست یافتند. شواهد مربوط به نسبت شرکت‌کنندگانی که نیاز به قطع دارو در گروه DMARD در برابر گروه کنترل دارند، بسیار نامطمئن است (RR: 2.61؛ 95% CI؛ 0.11 تا 60.51؛ 1 مطالعه، 41 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
متوتروکسات در برابر مایکوفنولات
ما توانستیم دو مطالعه را در یک متاآنالیز ترکیب کنیم که متوتروکسات را در برابر مایکوفنولات موفتیل مقایسه کردند. متوتروکسات در مقایسه با مایکوفنولات احتمالا منجر به افزایش جزئی در نسبتی از شرکت‌کنندگانی می‌شود که به کنترل التهاب، از جمله کنترل کاهش مصرف استروئید، در شش ماه دست یافتند (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.50؛ 2 مطالعه، 261 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). تغییر در BCVA به ازای هر چشم گزارش شد و درمان‌ها احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بینایی می‌شوند (MD؛ 0.01 logMAR بالاتر [بدتر] برای متوتروکسات در برابر مایکوفنولات؛ 2 مطالعه، 490 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ داده‌ای برای نسبتی از شرکت‌کنندگان که به بهبود 2 خط در حدت بینایی دست یافتند، وجود نداشت. شواهد در مورد نسبتی از شرکت‌کنندگان با ادم ماکولای تائید شده بین متوتروکسات در برابر مایکوفنولات بسیار نامطمئن است (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.30؛ 2 مطالعه، 35 چشم، قطعیت بسیار پائین). متوتروکسات در برابر مایکوفنولات ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نسبتی از شرکت‌کنندگان شود که به قطع دارو نیاز دارند (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.27؛ 2 مطالعه، 296 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
استروئیدها با یا بدون آزاتیوپرین در برابر سیکلوسپورین A
چهار مطالعه استروئیدها را با یا بدون آزاتیوپرین (استروئیدهای خوراکی، استروئیدهای داخل‌وریدی [IV] یا آزاتیوپرین) با سیکلوسپورین A مقایسه کردند. دو مطالعه را از متاآنالیز حذف کردیم زیرا شرکت‌کنندگان با 8 تا 15 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز سیکلوسپورین A تحت درمان قرار گرفتند، این دوز به دلیل نگرانی در مورد سمیّت کلیوی (nephrotoxicity) به‌طور قابل‌توجهی بالاتر از آن چیزی است که امروزه استفاده می‌شود.
دو مطالعه باقی‌مانده در تمام جمعیت‌های مبتلا به بیماری Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) انجام شده و سیکلوسپورین A را با آزاتیوپرین یا استروئیدهای IV با دوز پالسی مقایسه کردند. شواهد در مورد اینکه استروئیدها با یا بدون آزاتیوپرین یا سیکلوسپورین A بر نسبتی از شرکت‌کنندگان که به کنترل التهاب دست می‌یابند (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.02؛ 2 مطالعه، 112 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، شرکت‌کنندگانی که به کنترل کاهش مصرف استروئید دست می‌یابند (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.25؛ 1 مطالعه، 21 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا نیاز به قطع دارو دارند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.45؛ 2 مطالعه، 91 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تاثیری داشته یا خیر، بسیار نامطمئن است. شواهد برای بهبود BCVA نامطمئن است (MD؛ 0.04 logMAR کمتر [بهتر] با استروئیدها با یا بدون آزاتیوپرین در برابر سیکلوسپورین A؛ 2 مطالعه، 91 چشم؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای (با دوز فعلی سیکلوسپورین A) برای نسبتی از شرکت‌کنندگان که به بهبود 2 خط در حدت بینایی دست یافته یا نسبتی از شرکت‌کنندگان با ادم ماکولای تائید شده وجود نداشت.
مطالعاتی که در سنتز گنجانده نشدند
ما نتوانستیم سه مطالعه را در هیچ یک از مقایسه‌ها قرار دهیم (علاوه بر مطالعات فوق‌الذکر که بر اساس سوابق مصرف دوزهای سیکلوسپورین A حذف شدند). یکی از آنها یک مطالعه دوز-پاسخ بود که سیکلوسپورین A را با سیکلوسپورین G مقایسه کرد، فرمولی که هرگز مجوز نداشت و از نظر بالینی در دسترس نیست. مطالعه دیگر را از متاآنالیز حذف کردیم زیرا سیکلوسپورین A و تاکرولیموس را که از یک کلاس هستند (مهارکننده‌های کلسی‌نئورین) مقایسه کرد. ما نتوانستیم مطالعه سوم را که تک‌درمانی تاکرولیموس را در برابر تاکرولیموس به همراه استروئید خوراکی بررسی کرد، با هیچ گروهی ترکیب کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.