سوال مطالعه مروری
آیا افرادی که قبلا به دلیل خونریزی مفصلی تحت درمان قرار گرفته‌اند، باید به‌طور منظم درمان پیشگیرانه با کنسانتره‌های فاکتور لخته شدن خون (clotting factor concentrates) را برای مدیریت وضعیت خود دریافت کنند؟
پیشینه
هموفیلی A و B، اختلالات خونریزی ارثی مرتبط با X هستند که در آنها خونریزی در مفاصل یک مشکل اساسی به شمار می‌آید. خونریزی مکرر مفاصل می‌تواند منجر به آسیب‌دیدگی و دردناک شدن مفاصلی شود که تحت تاثیر این وضعیت قرار گرفته‌اند (که معمولا به عنوان «مفاصل هدف» نامیده می‌شوند)، و حرکت را محدود کند. در حال حاضر، خونریزی با کنسانتره‌های فاکتور لخته شدن خون نوترکیب یا مشتق از پلاسما، و اخیرا فرمولاسیون‌های فاکتور بدون لخته شدن خون درمان و پیشگیری می‌شود. این مرور به بررسی مفید و موثر بودن راهبردهای مختلف درمان فاکتور لخته شدن خون در جهت پیشگیری از خونریزی مفصل و دیگر پیامدها در افراد مبتلا به هموفیلی A یا B پرداخت که قبلا تحت درمان قرار گرفته بودند.
تاریخ جستوجو
تاریخ آخرین جستوجو: 24 فوریه 2021.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بود. هشت مورد از این کارآزمایی‌ها دارای بازوهای درمانی بودند كه استفاده منظم را از كنسانتره‌های فاكتور لخته شدن خون برای پیشگیری از بروز خونریزی مفصلی با برنامه دوزهای مختلف برای تشخیص رژیم‌هایی كه ممكن است بهتر باشند، مقایسه كردند، چهار مورد دارای بازوهای درمانی بودند که استفاده منظم را از کنسانتره‌های فاکتور برای پیشگیری از وقوع خونریزی با استفاده «بر حسب نیاز» (on demand) برای درمان خونریزی پس از وقوع مقایسه کردند (دو کارآزمایی دارای چندین بازو بود و در هر دو مقایسه گنجانده شد).
نتایج کلیدی
در افراد مبتلا به هموفیلی A یا B که قبلا به دلیل خونریزی مفصلی یا آسیب مفصلی درمان شدند، درمان پیشگیرانه ممکن است تعداد خونریزی‌های مفصلی را در مقایسه با «درمان بر حسب نیاز» کاهش دهد. این کاهش خونریزی می‌تواند منجر به بهبود عملکرد مفاصل، درد و کیفیت زندگی شود. با این حال، درمان پیشگیرانه با افزایش استفاده از کنسانتره‌های فاکتور و در نتیجه هزینه‌های درمانی بالاتر مرتبط است. مطالعات بیشتری برای تعیین بهترین دوره درمان پیشگیرانه از نظر زمان شروع، فراوانی و سطح دوز مورد نیاز است.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد به دلیل انواع مختلف سوگیری (bias) که می‌تواند نتایج را متاثر سازد، در سطح پائین ارزیابی شد. پژوهش‌های آتی ممکن است نقش مهمی در تغییر اعتماد ما نسبت به این نتایج داشته باشند.
شواهدی از RCTها وجود دارد که پروفیلاکسی، در مقایسه با درمان بر حسب نیاز، ممکن است فراوانی خونریزی را در افراد مبتلا به هموفیلی که قبلا تحت درمان قرار گرفتند، کاهش دهد. پروفیلاکسی هم‌چنین ممکن است عملکرد مفصل، درد و کیفیت زندگی را بهبود ببخشد، اگرچه این امر به معنای بهبود قابل تشخیص در آسیب مفصلی هنگام ارزیابی توسط MRI نیست.
هنگام مقایسه دو رژیم پروفیلاکسی مختلف، تفاوت‌های قابل‌توجهی از نظر حفاظت در برابر خونریزی یافت نشد. با این حال، بهینه‌سازی دوز می‌تواند منجر به بهبود اثربخشی شود. با توجه به ناهمگونی داده‌ها، تخمین‌های تجمعی برای اکثر مقایسه‌ها به دست نیامد.
انجام RCTهایی با طراحی خوب و مطالعات مشاهده‌ای کنترل‌شده آینده‌نگر با تعاریف و اندازه‌گیری‌های استاندارد برای ایجاد بهترین و هزینه-اثربخش‌ترین رژیم‌های درمانی مورد نیاز است.
مشخصه هموفیلی شدید (A یا B) خونریزی مکرر در مفاصل و بافت‌های نرم با آسیب پیشرونده مفصل، علیرغم درمان در مواقع نیاز (on-demand treatment) است. مدت زمانی است که پروفیلاکسی مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما به‌طور کلی، به دلیل اختلاف نظرهای پزشکی، روانی‌اجتماعی و هزینه مورد پذیرش قرار نگرفته است.
تعیین اثربخشی پروفیلاکسی کنسانتره‌های فاکتور لخته شدن خون در مدیریت و کنترل افراد مبتلا به هموفیلی A یا B که قبلا تحت درمان قرار گرفته‌اند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کوآگولوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جستوجو کردیم، که از جستوجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب‌های چکیده مقالات کنفرانس تشکیل شد. علاوه بر این، MEDLINE و Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی آنلاین را جستوجو کردیم.
تاریخ آخرین جستوجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کوآگولوپاتی‌های گروه: 24 فوریه 2021.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به ارزیابی افراد مبتلا به هموفیلی A یا هموفیلی B پرداختند، که پیش از این برای مدیریت هموفیلی خود تحت درمان با کنسانتره‌های فاکتور لخته شدن خون قرار گرفتند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر واجد شرایط بودن مرور کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. نویسندگان از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردند.
ده کارآزمایی (شامل 608 شرکت‌کننده) واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. هشت مورد از کارآزمایی‌ها (477 شرکت‌کننده) دارای بازوهایی بودند که دو یا چند رژیم پروفیلاکتیک را با رژیم دیگر مقایسه کردند و چهار مورد از آنها (258 = n) نیز پروفیلاکسی را با درمان بر حسب نیاز مقایسه کردند (دو کارآزمایی دارای چندین بازو بودند و در هر دو مقایسه گنجانده شدند).
مقایسه دو یا چند رژیم پروفیلاکتیک
با توجه به ناهمگونی داده‌ها، برای کارآزمایی‌هایی که به مقایسه یک رژیم پروفیلاکسی با رژیم دیگر پرداختند، هیچ داده‌ای برای این مقایسه تجمیع نشد. با توجه به کارآزمایی‌های مجزا، سه کارآزمایی پیامد اولیه یعنی خونریزی مفصلی را گزارش کردند، هیچ یک از کارآزمایی‌ها تفاوتی را بین رژیم دوزبندی نشان ندادند (شواهد با قطعیت پائین). برای پیامد ثانویه یعنی کل حوادث خونریزی، پروفیلاکسی با رژیم FIX دو بار در هفته احتمالا منجر به کاهش کل حوادث خونریزی در مقایسه با رژیم یک بار در هفته با همان دوز می‌شود، تفاوت میانگین (MD): 11.2 (5.81 تا 16.59) (یک کارآزمایی، 10 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
در یکی از کارآزمایی‌ها مهارکننده‌های گذرای آنتی-FVIII با تیتر پائین گزارش شد. عفونت‌های منتقله از راه خون مشاهده نشدند. دیگر عوارض جانبی گزارش شده عبارت بودند از حساسیت بیش از حد، ادم، و افزایش وزن. با این حال، این موارد نادر و غیر-مرتبط با داروهای مورد مطالعه بودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مقایسه رژیم‌های پروفیلاکتیک و بر حسب نیاز
چهار مورد از کارآزمایی‌ها (258 شرکت‌کننده) بازوهایی داشتند که پروفیلاکسی را با درمان بر حسب نیاز مقایسه کردند. پروفیلاکسی ممکن است منجر به کاهش شدید در تعداد موارد خونریزی‌های مفصلی نسبت به درمان بر حسب نیاز شود، MD: -30.34؛ (95% CI؛ 46.95- تا 13.73-) (دو کارآزمایی، 164 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). یکی از این کارآزمایی‌ها (84 شرکت‌کننده) تاثیرات طولانی-مدت پروفیلاکسی را در برابر درمان بر حسب نیاز نیز گزارش کرد و بهبود عملکرد مفصل، کیفیت زندگی و درد را نشان داد؛ اما هنگام ارزیابی توسط تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، هیچ تفاوتی بین ساختارهای مفصلی وجود نداشت.
در یک کارآزمایی (84 شرکت‌کننده) معیارهای معتبر برای ارزیابی سلامت مفصل و درد نشان داد که پروفیلاکسی احتمالا سلامت مفصل را در مقایسه با رژیم بر حسب نیاز با تغییر تفاوت تخمین زده شده معادل 0.94 امتیاز (95% CI؛ 0.23 تا 1.65) و نمرات کلی درد را با MD: -17.20؛ (95% CI؛ 27.48- تا 6.92-) بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت متوسط).
دو کارآزمایی (131 شرکت‌کننده) گزارش کردند که پروفیلاکسی احتمالا منجر به افزایش اندکی در حوادث جانبی می‌شود، خطر نسبی: 1.71 (1.24 تا 2.37) (شواهد با قطعیت متوسط). ایجاد مهارکننده و عفونت‌های منتقله از راه خون مشاهده نشدند.
به‌طور کلی، قطعیت مجموعه شواهد به دلیل انواع مختلف سوگیری که می‌توانست تاثیر درمان را تغییر دهد، در سطح پائین ارزیابی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.