چرا این مرور انجام شد؟
وقوع یک تشنج واحد بدون عامل برانگیزنده نسبتا شایع است و تخمین زده می‌شود که 3% تا 4% از جمعیت تا سن 85 سالگی دچار تشنج شوند. این یافته بدین معنا است که تقریبا یک نفر از هر 25 نفر در طول زندگی خود دچار یک تشنج صرعی می‌شود. بنابراین بسیار مهم است که داده‌های پیش‌آگهی دقیقی در دسترس باشند تا متخصصان بالینی بتوانند به‌طور قابل اعتمادی به افراد در مورد خطر بیشتر بروز تشنج و عواملی که عود تشنج و در نتیجه ایجاد صرع را پیش‌بینی می‌کنند، مشاوره دهند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف اصلی این مرور آن است که اطلاعات دقیق‌تری در مورد خطر بروز تشنج‌های بیشتر بدون عامل برانگیزنده و ایجاد صرع به افرادی ارائه دهد که با یک تشنج واحد مراجعه می‌کنند، و خانواده‌های‌شان و متخصصان بالینی که از آنها مراقبت می‌کنند.
هدف دیگر این مرور، ارائه اطلاعات دقیق‌تر در مورد خطر مرگ‌ومیر زودرس (premature) پس از وقوع یک تشنج بدون عامل برانگیزنده، به افراد مبتلا به یک تشنج، خانواده‌های‌شان و متخصصان بالینی است که از آنها مراقبت می‌کنند.
پیام‌های کلیدی
علیرغم وجود برخی تفاوت‌های بسیار بزرگ در طراحی مطالعات موجود در این مرور، توانستیم اطلاعاتی را در مورد خطر ابتلا به تشنج دیگر در 6 ماه، 12 ماه و 24 ماه ارائه دهیم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
به جست‌وجوی مطالعات مرتبطی پرداختیم که طراحی قابل اعتمادی داشته و تعداد افرادی را گزارش کردند که پس از وقوع اولین تشنج بدون عامل برانگیزنده، دچار تشنج دوم شدند. تعداد 58 مطالعه را شامل 12,160 نفر پیدا کردیم. بیست‌وشش مطالعه فقط کودکان، 16 مطالعه فقط بزرگسالان و 16 مطالعه باقی‌مانده ترکیبی از کودکان و بزرگسالان را ثبت‌نام کردند. افراد می‌بایست به مدت حداقل شش ماه پیگیری شده و حداقل شامل 30 نفر بودند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
نرخ گزارش تشنج دوم را در 6 ماه، 12 ماه و 24 ماه جمع‌آوری کردیم. سپس داده‌ها را در این سه نقطه زمانی تنظیم شده ترکیب کرده و توانستیم شانس ابتلا به تشنج دوم را با توجه به مدت زمانی که پس از وقوع اولین تشنج گذشته، مقایسه کنیم. در شش ماه شانس وقوع یک رویداد دوم 27% بود، در حالی که در یک سال به 36% و در نهایت در دو سال به 43% رسید. احتمال بروز تشنج دوم در کودکان کمی بیشتر از بزرگسالان است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2021 به‌روز است.
علیرغم محدودیت‌های داده‌ها (شواهد با قطعیت متوسط)، که عمدتا مربوط به ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی (methodology) است، تخمین‌های خلاصه‌ای را برای خطر احتمالی عود تشنج در شش ماه، یک سال و دو سال برای کودکان و بزرگسالان ارائه کرده‌ایم. این تخمین، اطلاعاتی را ارائه می‌دهد که احتمالا برای بیماران تحت مشاوره پزشک (یا والدین آنها) در مورد خطر احتمالی تشنج بیشتر در کوتاه‌‌مدت مفید است، در حالی که کمبود داده‌های عود طولانی‌مدت را، به ویژه بیش از 10 سال، تائید می‌کند.
صرع از نظر بالینی به عنوان دو یا چند تشنج صرعی بدون عامل برانگیزنده (unprovoked) با فاصله بیش از 24 ساعت تعریف می‌شود. با توجه به اینکه، تشخیص صرع می‌تواند با موربیدیتی و مورتالیتی قابل‌توجهی همراه باشد، ضروری است که متخصصان بالینی (و افراد مبتلا به تشنج و بستگان آنها) به تخمین‌های پیش‌آگهی دقیق و قابل اعتماد دسترسی داشته باشند تا عملکرد بالینی را بر اساس خطرات ناشی از بروز تشنج‌های بدون عامل برانگیزنده بیشتر (و بنا به تعریف، تشخیص صرع) به دنبال یک تشنج صرعی بدون عامل برانگیزنده راهنمایی کنند.
1. ارائه یک تخمین دقیق از نسبت افرادی که در نقاط زمانی بعدی پس از بروز یک تشنج صرعی بدون عامل برانگیزنده واحد (یا خوشه‌ای (cluster) از تشنج‌های صرعی طی یک دوره 24 ساعته، یا اولین اپیزود از وضعیت صرع) از هر نوع تشنج (پیش‌آگهی کلی)، دچار تشنج‌های بدون عامل برانگیزنده بیشتری می‌شوند.
2. ارزیابی نرخ مورتالیتی پس از وقوع اولین تشنج صرعی بدون عامل برانگیزنده.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 19 سپتامبر 2019 و مجددا تا 30 مارچ 2021 بدون اعمال محدودیت در زبان مقاله، جست‌وجو کردیم.
پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 29 مارچ 2021)، SCOPUS (1823 به بعد)، ClinicalTrials.gov، و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO). CRS Web شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده از PubMed؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، و پایگاه‌های ثبت تخصصی گروه‌های مرور کاکرین از جمله گروه صرع بود. در MEDLINE (Ovid) تاریخ پایان پوشش همیشه چند روز از تاریخ جست‌وجو عقب می‌افتد.
مطالعاتی را، هم گذشته‌نگر و هم آینده‌نگر، در همه گروه‌های سنی (به استثنای گروه‌های سنی در دوره نوزادی (< 1 ماهگی))، با مشارکت افراد مبتلا به یک تشنج واحد بدون عامل برانگیزنده، با حداقل شش ماه پیگیری، بدون حد بالایی پیگیری، با نقطه پایانی مطالعه که عود تشنج، مرگ‌ومیر، یا از دست رفتن برخی افراد طی دوره پیگیری بودند، وارد کردیم. برای اینکه مطالعات گنجانده شوند، می‌بایست حداقل شامل 30 شرکت‌کننده باشند.
مطالعاتی را حذف کردیم که شامل افراد مبتلا به تشنج‌هایی بودند که در نتیجه یک عامل تسریع‌کننده یا تحریک‌کننده حاد، یا در مجاورت زمانی نزدیک به یک اختلال حاد عصبی رخ دادند، زیرا این موارد از نظر اتیولوژی، صرع در نظر گرفته نمی‌شوند (تشنج‌های حاد علامت‌دار). هم‌چنین افراد مبتلا به تشنج‌های موقعیتی را، مانند تشنج ناشی از تب، از مطالعه خارج کردیم.
دو نویسنده مرور، غربالگری اولیه عناوین و چکیده‌های شناسایی شده را از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی انجام داده و مقالات غیر مرتبط را حذف کردند. متن کامل مقالات همه مطالعات بالقوه مرتبط باقی‌مانده یا مواردی را که ارتباط آنها را نمی‌توان به تنهایی از چکیده تعیین کرد، به دست آوردیم و دو نویسنده مستقلا واجد شرایط بودن آنها را ارزیابی کردند. تمام اختلاف‌نظرات از طریق تبادل‌نظر و بدون نیاز به ارجاع به سومین نویسنده مرور حل‌و‌فصل شدند.
داده‌های به دست آمده از مطالعات وارد شده را با استفاده از یک فرم استخراج اطلاعات مطابق با چک‌لیست ارزیابی نقادانه و استخراج داده برای مرورهای سیستماتیک از مطالعات مدل‌سازی پیش‌بینی (checklist for critical appraisal and data extraction for systematic reviews of prediction modelling studies (CHARMS)) استخراج کردیم.
سپس دو نویسنده مرور، مطالعات وارد شده را با استفاده از یک رویکرد استاندارد بر اساس ابزار کیفیت در مطالعات پیش‌آگهی (quality in prognostic studies; QUIPS) که برای پیش‌آگهی کلی (عود تشنج) اقتباس شد، ارزیابی کردند.
یک متاآنالیز را با استفاده از Review Manager 2014، با یک مدل متاآنالیز واریانس معکوس ژنریک با اثرات تصادفی انجام دادیم، که هرگونه ناهمگونی بین مطالعات را در تاثیر پیش‌آگهی به حساب می‌آورد. سپس متاآنالیز را با تخمین تجمعی (میانگین تاثیر عامل پیش‌آگهی)، 95% فاصله اطمینان (CI) آن، تخمین I² و Tau² (ناهمگونی)، و 95% فاصله پیش‌بینی برای تاثیر پیش‌آگهی در یک جمعیت واحد در سه مقطع زمانی مختلف، 6 ماه، 12 ماه و 24 ماه، خلاصه کردیم. تجزیه‌وتحلیل زیر گروه با توجه به سن گروه‌های کوهورت انجام شد؛ مطالعاتی که شامل همه سنین بوده، مطالعاتی که فقط بزرگسالان را انتخاب کردند و مطالعاتی که صرفا شامل کودکان بودند.
پنجاه‌وهشت مطالعه (شامل 54 گروه کوهورت)، با مجموع 12,160 شرکت‌کننده (میانه (median): 147، بین 31 و 1443)، معیارهای ورود به مرور را برآورده کردند. از 58 مطالعه، 26 مطالعه مربوط به کودکان، 16 مطالعه مربوط به بزرگسالان، و 16 مطالعه باقی‌مانده شامل ترکیبی از جمعیت کودکان و بزرگسالان بودند.
اکثر مطالعات وارد شده دارای طراحی مطالعه کوهورت (هم‌گروهی) با دو مطالعه مورد-شاهدی و یک مطالعه مورد-شاهدی آشیانه‌ای (nested) بودند. سی‌ودو مطالعه (29 گروه کوهورت) طراحی طولی آینده‌نگر را گزارش کردند در حالی که 15 مطالعه طراحی گذشته‌نگر داشته و مطالعات باقی‌مانده کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند.
نه مورد از مطالعات گنجانده شده داده‌های مربوط به مورتالیتی را پس از اولین تشنج بدون عامل برانگیزنده ارائه کردند. برای اینکه یک مطالعه مورتالیتی گنجانده شود، می‌بایست میزان نسبی مورتالیتی (proportional mortality ratio; PMR) یا میزان استاندارد شده مورتالیتی (standardised mortality ratio; SMR) را در یک نقطه زمانی خاص پس از وقوع اولین تشنج بدون عامل برانگیزنده ارائه می‌داد.
برای ورود یک مطالعه در متاآنالیز، می‌بایست داده‌های واضحی را از عود تشنج در 6 ماه، 12 ماه یا 24 ماه ارائه می‌داد. چهل‌وشش مطالعه در متاآنالیز گنجانده شدند که از این تعداد 23 مطالعه شامل کودکان، 13 مطالعه شامل بزرگسالان و 10 مطالعه شامل ترکیبی از جمعیت کودکان و بزرگسالان بودند.
یک متاآنالیز در سه نقطه زمانی انجام شد؛ شش ماه، یک سال و دو سال به ترتیب برای مطالعاتی با حضور افراد در تمام سنین، مطالعات شامل کودکان و مطالعات شامل بزرگسالان. تخمینی را از عود کلی تشنج در تمام مطالعات وارد شده معادل 27% در شش ماه (95% CI؛ 24% تا 31%)؛ 36% در یک سال (95% CI؛ 33% تا 40%) و 43% در دو سال (95% CI؛ 37% تا 44%) به دست آوردیم، با تخمین‌های اندکی کمتر برای تجزیه‌وتحلیل زیر گروه بزرگسالان و تخمین‌های اندکی بالاتر برای تجزیه‌وتحلیل زیر گروه کودکان. ارائه تخمین خلاصه از خطر عود تشنج فراتر از این نقاط زمانی امکان‌پذیر نبود، زیرا اکثر مطالعات وارد شده دوره پیگیری کوتاهی داشته و مطالعات بسیار معدودی نرخ عود را در یک نقطه زمانی واحد بیش از دو سال ارائه دادند. شواهد ارائه شده از قطعیت متوسطی برخوردار بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.