[درمان یووئیت (arthritis) مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانی (JIA): مهارکننده‌های فاکتور نکروز دهنده تومور (TNF) چقدر خوب کار می‌کنند؟]

پیام‌های کلیدی

به نظر می‌رسد آدالیموماب (adalimumab) برای درمان یووئیت مرتبط با JIA مفید باشد در حالی که شواهد مربوط به اتانرسپت (etanercept) بسیار محدود است. شواهد کافی را به دست نیاوردیم تا بدانیم این داروها از کاهش بینایی پیشگیری می‌کنند یا خیر؛ با این حال، مطالعات ممکن است برای تشخیص تغییرات بینایی به اندازه کافی طولانی نبوده باشند. عوارض جانبی مهارکننده‌های TNF معمولا خفیف است، اگرچه عوارض جانبی جدی نادری ممکن است رخ دهند.

یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانی چیست؟

آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانی (juvenile idiopathic arthritis; JIA) شایع‌ترین وضعیت روماتولوژی مزمن در دوران کودکی بوده و باعث التهاب مفاصل (آرتریت) می‌شود. برخی از افراد مبتلا به JIA دچار التهاب چشم نیز می‌شوند که تحت عنوان یووئیت (uveitis) شناخته می‌شود. در صورت عدم تشخیص و درمان کافی یووئیت، می‌تواند منجر به آسیب دائمی چشم، اختلال بینایی یا کوری شود.

یووئیت مرتبط با JIA چگونه درمان می‌شود؟

انواع مختلفی از داروها برای درمان یووئیت مرتبط با JIA وجود دارند. گروهی از داروها به نام مهارکننده‌های فاکتور نکروز دهنده تومور (tumor necrosis factor; TNF) از جمله درمان‌هایی هستند که برای JIA و یووئیت مرتبط با JIA استفاده می‌شوند. این درمان‌ها پروتئینی را به نام «فاکتور نکروز دهنده تومور» هدف قرار می‌دهند که باعث التهاب می‌شود. داروهای مذکور برای کاهش التهاب و پیشگیری از آسیب به چشم، سیستم ایمنی را سرکوب می‌کنند.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

هدف اصلی این مرور، آن بود که مهارکننده‌های TNF می‌توانند نشانه‌های یووئیت مرتبط با JIA را بهبود بخشند یا خیر، هم‌چنین هدف از این مرور خلاصه کردن مضرات احتمالی این درمان‌ها بود.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

متون علمی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به مقایسه مهارکننده TNF با دارونما برای یووئیت مرتبط با JIA پرداختند. شواهد را برای پیامدهای از پیش تعریف شده خود خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد درجه‌بندی کردیم. با توجه به اینکه مطالعات وارد شده پیامدهای از پیش تعریف شده را اندازه‌گیری یا گزارش نکردند، علاوه بر این، شواهد را به صورت گزارش مطالعات مجزا خلاصه کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

سه مطالعه مرتبط را شناسایی کردیم که شامل 134 شرکت‌کننده بودند. دو مطالعه مهارکننده TNF به نام آدالیموماب و یک مطالعه مهارکننده TNF به نام اتانرسپت را بررسی کردند. هر مطالعه تاثیر داروها را به شیوه‌ای متفاوت از یکدیگر اندازه‌گیری کرد، بنابراین مقایسه مطالعات و نتیجه‌گیری دشوار بود. آنالیز اولیه، تفاوت بارزی را بین مهارکننده‌های TNF و دارونما با توجه به خطر موفقیت یا شکست درمان نشان نداد. در مرور پیامدهای ارزیابی شده در مطالعات مجزا، مهارکننده‌های TNF در مقایسه با دارونما شانس موفقیت درمان را بهبود بخشیده و خطر شکست درمان را کاهش دادند. یک مطالعه نشان داد که تعداد بیشتری از بیمارانی که آدالیموماب مصرف کردند نسبت به دارونما، توانستند تعداد قطره‌های چشمی استفاده شده را کاهش دهند، که نشان می‌دهد آدالیموماب ممکن است التهاب را کاهش دهد.

عوارض جانبی مربوط به دارو، از جمله واکنش‌های محل تزریق و عفونت‌ها عموما خفیف و در گروه مهارکننده‌های TNF شایع‌تر بودند. عوارض جانبی جدی شایع نبود، اما اغلب در گروه‌های مهارکننده TNF نیز دیده شد. عوارض جانبی کلی مشابه مواردی بودند که معمولا در داروها در دیگر بیماری‌ها دیده می‌شوند.

این به چه معنی است؟

مرور ما نشان می‌دهد که آدالیموماب، یکی از مهارکننده‌های TNF، در مقایسه با دارونما، شانس بهبود نشانه‌های چشمی یووئیت را افزایش داده و احتمال بدتر شدن یووئیت را کاهش می‌دهد.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد تا 3 فوریه 2022 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به نظر می‌رسد آدالیموماب در مقایسه با دارونما، احتمال موفقیت درمان را افزایش داده و احتمال شکست درمان را کاهش می‌دهد. شواهد در مورد تاثیر درمانی مثبت با اتانرسپت کمتر قطعی بود. عوارض جانبی در کارآزمایی‌های JIA-U با مشخصات عوارض جانبی شناخته‌شده مهارکننده‌های TNF مطابقت دارد. انتخاب معیارهای پیامد تائید شده استاندارد JIA-U برای ارزیابی یکسان و مقایسه و آنالیز مجموعه داده‌های متعدد مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

یووئیت (uveitis) شایع‌ترین تظاهرات خارج مفصلی آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان (juvenile idiopathic arthritis; JIA) و یک وضعیت بالقوه تهدید کننده بینایی است که با التهاب داخل چشم مشخص می‌شود. درمان کنونی یووئیت مرتبط با JIA (یا به اختصار JIA-U) عمدتا بر اساس تجربه پزشک، شواهد مشاهده‌ای و دستورالعمل‌های بالینی اجماع نظر است که منجر به اختلافات قابل‌توجهی در روند درمان می‌شود.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از مهارکننده‌های فاکتور نکروز دهنده تومور (tumor necrosis factor; TNF) در درمان JIA-U.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase.com؛ PubMed؛ بانک‌های اطلاعاتی متون علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. آخرین بار بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 3 فوریه 2022 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مهارکننده‌های TNF را با دارونما (placebo) در شرکت‌کنندگان مبتلا به JIA و یووئیت در سنین 2 تا 18 سال مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از متدولوژی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کرده و با استفاده از طبقه‌بندی سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، قطعیت مجموعه شواهد را برای هفت پیامد درجه‌بندی کردیم.

نتایج اصلی: 

سه RCT را با 134 شرکت‌کننده وارد کردیم.

یک مطالعه انجام شده در ایالات متحده، شرکت‌کنندگان را به طور تصادفی برای دریافت اتانرسپت (etanercept) یا دارونما (placebo) انتخاب کرد (N = 12). دو مطالعه، یکی در بریتانیا (N = 90) و دیگری در فرانسه (N = 32)، شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی به گروه آدالیموماب (adalimumab) یا دارونما تقسیم کردند. همه مطالعات دارای خطر پائین سوگیری بودند. تخمین‌های تجمعی اولیه نشان دادند که مهارکننده‌های TNF ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موفقیت درمان شوند که به صورت 0 برای trace cells در استاندارد-سازی درجه‌بندی یووئیت (Standardization of Uveitis Nomenclature; SUN)؛ یا کاهش دو-مرحله‌ای در فعالیت بیماری بر اساس درجه‌بندی SUN (خطر نسبی (RR) تخمینی: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 2.10؛ 2 مطالعه؛ 43 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا شکست درمان به صورت افزایش دو-مرحله‌ای در فعالیت بر اساس درجه‌بندی SUN (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.15؛ 1 مطالعه؛ 31 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) تعریف شدند. آنالیز بیشتر با استفاده از تعاریف کارآزمایی مجزا از پاسخ و شکست درمان، تاثیر درمانی مثبت مهارکننده‌های TNF را نشان داد؛ RR برای موفقیت درمان 2.60 (95% CI؛ 1.30 تا 5.20؛ 3 مطالعه؛ 124 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و برای شکست درمان 0.23 (95% CI؛ 0.11 تا 0.50؛ 3 مطالعه؛ 133 شرکت‌کننده) گزارش شد. تقریبا تمام شواهد مربوط به آدالیموماب و اتانرسپت بسیار محدود بود. برای پیامدهای ثانویه، یک مطالعه نشان می‌دهد که آدالیموماب ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر عود بیماری پس از القای بهبودی در سه ماه (RR: 2.50؛ 95% CI؛ 0.31 تا 20.45؛ 90 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حدت بینایی داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است؛ تفاوت میانگین (MD) در تغییر امتیاز طولی logMAR طی شش ماه با استفاده از بهترین و بدترین اندازه‌گیری logMAR به ترتیب 0.01- (95% CI؛ 0.06- تا 0.03) و 0.02- (95% CI؛ 0.07- تا 0.03) (شواهد با قطعیت پائین) بود. شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه نشان می‌دهد که درمان با آدالیموماب منجر به کاهش دوزهای استروئیدی موضعی در شش ماه می‌شود (نسبت خطر: 3.58؛ 95% CI؛ 1.24 تا 10.32؛ 74 شرکت‌کننده که در ابتدا یک یا چند استروئید موضعی در روز مصرف کردند). عوارض جانبی، از جمله واکنش‌های محل تزریق و عفونت‌ها، در گروه مهارکننده‌های TNF شایع‌تر رخ دادند. عوارض جانبی جدی شایع نبودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری