سوال مطالعه مروری
می‌خواستیم بدانیم که چه عواملی شانس ابتلای افراد مبتلا به دیابت را به رتینوپاتی پرولیفراتیو دیابتی و رتینوپاتی پرولیفراتیو دیابتی پُرخطر، که هر دو از عوارض تهدید کننده بینایی در دیابت هستند، افزایش یا کاهش می‌دهند.
پیشینه
در دیابت، با گذشت زمان، افزایش سطح قند خون به عروق خونی ظریف در شبکیه چشم، لایه‌ای در پشت چشم که به بینایی افراد کمک می‌کند، آسیب می‌رساند. به این عارضه «رتینوپاتی دیابتی» (diabetic retinopathy) می‌گویند. در برخی از افراد مبتلا به دیابت و رتینوپاتی دیابتی، عروق خونی غیر طبیعی و شکننده در شبکیه چشم شروع به رشد می‌کنند: تحت عنوان «عروق جدید». هنگامی که عروق جدید تشکیل می‌شوند، می‌گوییم «رتینوپاتی پرولیفراتیو دیابتی» (proliferative diabetic retinopathy) وجود دارد که «PDR» نیز نامیده می‌شود. این عروق جدید ضعیف بوده و می‌توانند داخل چشم خونریزی کرده، و شرایطی را ایجاد کنند که «خونریزی زجاجیه» نامیده می‌شوند. خون داخل چشم بینایی را از بین می‌برد، اگرچه اگر به‌خودی‌خود (که گاهی اتفاق می‌افتد) یا با جراحی پاک شود، بینایی اغلب بهبود می‌یابد. بافت اسکار نیز می‌تواند روی عروق جدید رشد کند. اسکار می‌تواند روی شبکیه چشم کشش ایجاد کند و باعث عارضه‌ای به نام جداشدگی کششی شبکیه چشم (tractional retinal detachment) شود، که شدیدترین عارضه تهدید کننده بینایی در رتینوپاتی دیابتی است. این عارضه اگر به موقع با جراحی درمان نشود، می‌تواند باعث نابینایی کامل شود.
در حالی که اکثر افراد مبتلا به دیابت به رتینوپاتی دیابتی مبتلا می‌شوند، فقط تعداد کمی از آنها به سمت این عوارض شدید پیشرفت می‌کنند. اینکه چرا این اتفاق می‌افتد، مشخص نیست. اگر درمان به موقع انجام شود، معمولا از دست دادن بینایی قابل پیشگیری است. بنابراین، دانستن اینکه چه بیمارانی در معرض خطر پیشرفت به سمت PDR هستند، ضروری است تا بتوان این افراد را از نزدیک پیگیری و به موقع درمان کرد. ما این مرور را انجام دادیم تا عوامل خطری را که ممکن است تعیین کنند چرا برخی از افراد به PDR مبتلا می‌شوند، بررسی کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها افراد مبتلا به دیابت که هرگز برای رتینوپاتی دیابتی درمان نشده بودند، در طول زمان پیگیری شدند تا مشخص شود چه کسانی دچار PDR شده و چه کسانی به سمت مراحل شدید PDR (به نام «PDR با ویژگی‌های پُرخطر» (HRC-PDR)) پیشرفت کردند. این مطالعات در صورتی وارد مرور شدند که عوامل خطر PDR و HRC-PDR را بررسی کردند: برای مثال، قند خون، فشار خون، کلسترول، بیماری‌های کلیه و غیره. مطالعاتی را در مورد بزرگسالان (18 سال و بالاتر) از هر جنسیت، قومیت، گرایش جنسی، وضعیت اجتماعی‌اقتصادی و ملیّت، که به هر زبانی نوشته شده بودند، در این مرور گنجاندیم.
نتایج کلیدی
از 6391 مقاله‌ای که یافتیم، 59 مطالعه (87 مقاله) واجد شرایط بودند و آنها را در مرور خود وارد کردیم. به این نتیجه رسیدیم که قند خون بالاتر (که به معنای کنترل ضعیف‌تر دیابت است) و رتینوپاتی دیابتی پیشرفته‌تر (تغییرات بیشتر ناشی از دیابت در شبکیه چشم) افراد را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به PDR قرار می‌دهند. به نظر می‌رسد که افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه نیز در معرض خطر بیشتری برای پیشرفت به سمت PDR قرار دارند. هم‌چنین احتمالا افراد مبتلا به دیابت نوع 1 که در سنین پائین تشخیص داده شده‌اند، و افرادی که سطح تری‌گلیسیرید بالاتری داشته (تری‌گلیسیرید نوعی چربی در خون است، مانند کلسترول) یا افرادی که وریدهای شبکیه چشم آنها قطر بزرگ‌تری دارند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به PDR هستند. دیگر عوامل خطر مورد مطالعه - برای مثال، طول دوره ابتلا به دیابت، فشار خون و کلسترول - به نظر نمی‌رسد عوامل خطر برای ایجاد PDR باشند. اطلاعات کافی از مطالعات وارد شده برای آنالیز عوامل خطر ابتلا به HRC-PDR وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
افراد مبتلا به دیابت‌های نوع 1 یا نوع 2 که کنترل قند خون ضعیفی دارند، احتمالا در معرض خطر بالای ابتلا به PDR هستند. شواهد حاکی از آن است که کنترل بهتر قند خون، حتی در افرادی که قبلا دچار مراحل اولیه رتینوپاتی دیابتی بوده‌اند، ممکن است به پیشگیری از پیشرفت آن به سمت PDR کمک کند. افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه نیز ممکن است در معرض خطر بالای پیشرفت به سمت PDR باشند. علاوه بر این، افراد مبتلا به دیابت نوع 1، که در سنین پائین‌تر تشخیص داده شده‌اند، یا افرادی که دارای سطوح تری‌گلیسیرید بالاتر یا وریدهای قطورتر شبکیه چشم هستند، ممکن است بیشتر مستعد ابتلا به PDR باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 27 می 2022 به‌روز است.
افزایش HbA1c احتمالا با پیشرفت به سمت PDR مرتبط است؛ بنابراین، حفظ کنترل سطح کافی گلوکز در طول زندگی، صرف نظر از مرحله شدت DR، ممکن است به پیشگیری از پیشرفت به سمت PDR و خطر عوارض تهدید کننده بینایی آن کمک کند. نارسایی کلیوی در افراد مبتلا به T1D یا T2D، هم‌چنین سن کمتر در زمان تشخیص دیابت ملیتوس (diabetes mellitus; DM)، افزایش سطح تری‌گلیسیرید و افزایش قطر وریدهای شبکیه چشم در افراد مبتلا به T1D ممکن است با افزایش خطر پیشرفت به سمت PDR مرتبط باشند. با توجه به اینکه شدت DR پیشرفته‌تر با خطر بالاتر پیشرفت به سمت PDR همراه است، هر چه بیماری زودتر شناسایی شود و عوامل خطر سیستمیک ذکر شده کنترل شوند، شانس کاهش خطر PDR و نجات بینایی بیشتر می‌شود.
رتینوپاتی دیابتی (diabetic retinopathy; DR) با دژنراسیون نوروواسکولار ناشی از هیپرگلیسمی مزمن تشخیص داده می‌شود. رتینوپاتی پرولیفراتیو دیابتی (proliferative diabetic retinopathy; PDR) جدی‌ترین عارضه DR است و می‌تواند منجر به از دست دادن کامل بینایی (مرکزی و محیطی) شود. PDR با حضور عروق خونی جدید غیر طبیعی، به اصطلاح «عروق جدید» در دیسک بینایی (NVD) یا جای دیگری از شبکیه چشم (NVE) مشخص می‌شود. PDR می‌تواند به سمت ویژگی‌های PDR پُرخطر (high‐risk characteristics; HRC) (HRC-PDR) پیشرفت کند که با حضور NVD بیش از یک چهارم تا یک سوم ناحیه دیسک به علاوه خونریزی زجاجیه یا خونریزی جلوی شبکیه چشم یا خونریزی زجاجیه یا خونریزی جلوی شبکیه چشم که بیش از یک ناحیه دیسک را می‌پوشاند، تعریف می‌شود. در موارد شدید، غشاهای فیبروواسکولار روی سطح شبکیه چشم رشد می‌کنند و جداشدگی کششی شبکیه چشم (tractional retinal detachment) با از دست دادن بینایی، علیرغم درمان، رخ می‌دهد. اگر چه بیشتر افراد مبتلا به دیابت، نه همه آنها، اگر به اندازه کافی عمر کنند، به DR مبتلا می‌شوند، فقط برخی از آنها به مرحله تهدید کننده بینایی PDR می‌رسند.
تعیین عوامل خطر برای ابتلا به PDR و HRC-PDR در افراد مبتلا به دیابت و DR.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین، شماره 5، سال 2022)؛ Ovid MEDLINE؛ و Ovid Embase را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 27 می 2022 بود. علاوه بر این، جست‌وجو با غربالگری فهرست منابع مقالات واجد شرایط تکمیل شد. هیچ محدودیتی برای زبان مقاله یا سال انتشار آن وجود نداشت.
مطالعات کوهورت آینده‌نگر یا گذشته‌نگر و مطالعات طولی مورد-شاهدی را از ارزیابی عوامل پیش‌آگهی برای ابتلا و پیشرفت PDR در افرادی که درمان قبلی برای DR نداشتند، وارد مرور کردیم. جمعیت هدف شامل بزرگسالان (≥ 18 سال) با هر جنسیت، گرایش جنسی، قومیت، وضعیت اجتماعی‌اقتصادی، و موقعیت جغرافیایی بود که مبتلا به رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو دیابتی (non-proliferative diabetic retinopathy; NPDR) یا PDR با کمتر از HRC-PDR بوده، و تشخیص آنها بر اساس عملکرد بالینی استاندارد صورت گرفت. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات، و مقالات دارای متن کامل را برای تعیین واجد شرایط بودن غربالگری کردند؛ اختلافات از طریق بحث حل شد. فاکتورهای پیش‌آگهی اندازه‌گیری شده را در ابتدای مطالعه و هر نقطه زمانی دیگر در طول مطالعه و در هر محیط بالینی در نظر گرفتیم. پیامدها در سه و هشت سال (± دو سال) یا مادام‌العمر ارزیابی شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده با استفاده از فرم استخراج داده استخراج کردند که پیش از مرحله جمع‌آوری داده‌ها آن را ایجاد و آزمایش کردیم. هرگونه اختلاف را از طریق بحث و گفت‌وگو حل کردیم. برای ارزیابی خطر سوگیری (bias)، از ابزار بررسی کیفیت در مطالعات تعیین پیش‌آگهی (Quality in Prognosis Studies; QUIPS) استفاده کردیم. متاآنالیزها را در گروه‌های مرتبط از نظر بالینی با استفاده از رویکرد اثرات تصادفی (random-effect) انجام دادیم. نسبت‌های خطر (HR)، نسبت‌های شانس (OR)، و خطرات نسبی (RR) را به‌طور جداگانه برای هر عامل پیش‌آگهی و پیامد موجود گزارش کردیم، که بر اساس مقاطع زمانی مختلف طبقه‌بندی شدند. در جایی که امکان‌پذیر بود، عوامل پیش‌آگهی تعدیل شده را متاآنالیز کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از یک نسخه اقتباس شده از چارچوب درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 6391 رکورد را غربالگری کردیم. از این تعداد، 59 مطالعه (87 مقاله) را واجد شرایط برای ورود تشخیص دادیم. سی و پنج مطالعه از نوع مطالعات کوهورت آینده‌نگر، 22 مورد مطالعات گذشته‌نگر، 18 مورد مطالعات کوهورت و شش مورد بر اساس داده‌های به دست آمده از پایگاه‌های ثبت الکترونیکی و دو مورد مطالعات مورد-شاهدی گذشته‌نگر بودند. بیست و سه مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت نوع 1 (T1D)، 19 مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت نوع 2 (T2D)، و 17 مطالعه جمعیت مختلط (T1D و T2D) را ارزیابی کردند. مطالعات انجام شده روی T1D در ابتدا شامل 39 تا 3250 شرکت‌کننده بودند که به مدت یک تا 45 سال پیگیری شدند. مطالعات انجام شده روی T2D در ابتدا شامل 100 تا 71,817 شرکت‌کننده بودند، که به مدت یک تا 20 سال پیگیری شدند. مطالعات انجام شده روی جمعیت‌های مختلط T1D و T2D در ابتدا شامل 76 تا 32,553 شرکت‌کننده بودند که بین چهار و 25 سال پیگیری شدند.
شواهدی را یافتیم که نشان می‌دهد سطوح بالاتر هموگلوبین گلیکوزیله (هموگلوبین A1c (یا HbA1c)) (OR تعدیل شده از 1.11 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.32) تا 2.10 (95% CI؛ 1.64 تا 2.69) و مراحل پیشرفته‌تر رتینوپاتی (OR تعدیل شده از 1.38 (95% CI؛ 1.29 تا 1.48) تا 12.40 (95% CI؛ 5.31 تا 28.98)، عوامل خطر مستقل برای ایجاد PDR در افراد مبتلا به T1D و T2D هستند. به دلیل خطر متوسط تا بالای سوگیری در مطالعات، قطعیت شواهد مربوط به این عوامل را در سطح متوسط ارزیابی کردیم.
هم‌چنین شواهدی وجود دارد که مارکرهای متعددی را برای بیماری کلیوی نشان می‌دهد (برای مثال، نفروپاتی (OR تعدیل شده از 1.58 (95% CI؛ گزارش نشد) تا 2.68 (2.09 تا 3.42) و کراتینین (HR متاآنالیز تعدیل شده: 1.61 (95% CI؛ 0.77 تا 3.36))، و در افراد مبتلا به T1D، سن تشخیص دیابت (سن کمتر از 12 سال) (تخمین رگرسیون استاندارد شده: 1.62؛ 95% CI؛ 1.06 تا 2.48)، افزایش سطح تری‌گلیسیرید (RR تعدیل شده: 1.55؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.95)، و قطر بیشتر ورید شبکیه چشم (RR: 4.28؛ 95% CI؛ 1.50 تا 12.19) ممکن است خطر پیشرفت به PDR را افزایش دهند. با این حال، به دلیل وجود خطر سوگیری در مطالعات وارد شده، ناهمگونی (فقدان مطالعاتی که از درجه‌بندی سازگاری یا پیامدهای متغیر پیشگیری می‌کنند) و عدم دقت (CIهای گسترده)، سطح قطعیت شواهد برای این عوامل پائین تا بسیار پائین بود. هیچ شواهد قابل‌توجه و هم‌سو و سازگاری در حمایت از طول مدت ابتلا به دیابت، فشار خون سیستولیک یا دیاستولیک، کلسترول تام، لیپوپروتئین‌های با چگالی پائین (LDL) و بالا (HDL)، جنسیت، قومیت، شاخص توده بدنی (body mass index; BMI)، وضعیت اجتماعی‌اقتصادی، یا مصرف دخانیات و الکل به عنوان عوامل مرتبط با بروز PDR وجود نداشت. شواهد کافی برای ارزیابی عوامل پیش‌آگهی مرتبط با پیشرفت PDR به سمت HRC-PDR به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.