اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت چه هستند؟
به منظور جلوگیری از گسترش COVID-19، کشورهای زیادی اقدامات کنترلی مرتبط را با سفرهای بین‌المللی اعمال کرده‌اند. این اقدامات شامل:
· بستن کامل مرزها (یعنی ممنوعیت کامل هر گونه عبور و مرور از مرزها)؛
· محدودیت‌های نسبی سفر (به عنوان مثال اعمال محدودیت‌ها فقط برای سفرهای هوایی؛ یا اعمال محدودیت‌ها برای مسافران از کشورهای خاص)؛
· غربالگری مسافران در مبادی ورودی یا خروجی (به عنوان مثال هنگامی که از مسافران در مورد نشانه‌های بیماری سوال می‌شود، از نظر جسمانی معاینه می‌شوند، یا هنگام خروج یا ورود به یک کشور، از نظر ابتلا به عفونت آزمایش می‌شوند)؛
· قرنطینه مسافران (به عنوان مثال زمانی که مسافران پس از عبور از مرز مجبور شوند مدت زمانی را در خانه یا مکان خاصی بمانند).
برخی از کشورها اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت را مشابه با موارد انجام شده طی طغیان‌های اخیر دو بیماری اخیر، سندرم حاد تنفسی شدید (SARS) و سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS)، اعمال کردند.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت تا چه اندازه در مهار همه‌گیری COVID-19 موثر هستند. ما همچنین می‌خواستیم در مورد هزینه‌های اقدامات کنترلی و تأثیر آنها بر استفاده از منابع مراقبت سلامت و دیگر منابع، همچنین تأثیرات بالقوه منفی آنها، مانند احساس انزوا، بیشتر بدانیم.
آنچه ما انجام دادیم
به منظور بررسی تأثیر اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت بر گسترش COVID-19، همچنین بر SARS و MERS، به جست‌وجوی مطالعات پرداختیم تا اطلاعات پشتیبانی کننده را در این زمینه ارائه دهیم. مطالعات باید در مورد تاثیر اقدامات بر تعداد موارد (افراد مبتلا به عفونت) پیشگیری شده یا شناسایی شده، و اینکه اقدامات مذکور توانسته‌اند دوره اپیدمی را تغییر دهند یا خیر، به ارائه گزارش پرداخته باشند. این مطالعات می‌توانستند شامل افرادی در هر محدوده سنی، و در هر مکانی باشند. آنها می‌توانستند با هر نوع طراحی، شامل مطالعاتی که از داده‌های «زندگی واقعی (real-life)» (مطالعات مشاهده‌ای) یا داده‌های فرضی حاصل از شبیه‌سازی‌های ایجاد شده توسط کامپیوتر (مطالعات مدل‌سازی) استفاده کردند، بوده باشند.
ما مطالعات منتشر شده را تا 26 جون 2020 وارد کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 25 مطالعه را در زمینه COVID-19 پیدا کردیم؛ 10 مورد در مورد SARS و یک مطالعه در مورد SARS و MERS. مطالعات در سراسر جهان به جز آفریقا و شرق مدیترانه انجام شدند.
دوازده مطالعه (11 مطالعه مدل‌سازی، 1 مطالعه مشاهده‌ای) در مورد COVID-19 دریافتند كه محدود کردن مسافرت‌های برون‌مرزی در ابتدای طغیان بیماری ممكن است تعداد موارد جدید را تا حداقل 26% و تا حداکثر 90% كاهش دهد، ممكن است تعداد موارد مرگ‌ومیر را کم کند، احتمالا زمان سپری شده تا شیوع را بین 2 تا 26 روز کاهش دهد، و شاید گسترش و خطر طغیان بیماری را کم کند. همچنین کاهش در تعداد موارد وارد شده یا خارج شده و رشد اپیدمی، دیده شد.
ما 12 مطالعه (6 مطالعه مدل‌سازی، 6 مطالعه مشاهده‌ای) را در مورد انجام غربالگری در مبادی ورودی یا خروجی، با و بدون اعمال قرنطینه، به منظور مهار گسترش COVID-19 پیدا کردیم. بر اساس داده‌های حاصل از سه مطالعه مدل‌سازی، ممکن است در زمان سپری شده تا شیوع بیماری تاخیری ایجاد شود، و بین 10 تا 53 درصد از مسافران آلوده به ویروس تشخیص داده شوند. با این حال، نتایج حاصل از مطالعات مشاهده‌ای به‌طور قابل توجهی متفاوت بودند، و ما در مورد نسبت افرادی که از این مطالعات به درستی مبتلا به COVID-19 تشخیص داده شدند، اطمینانی نداریم.
فقط یک مطالعه مدل‌سازی اقدامات قرنطینه را برای COVID-19 بررسی کرد. به دلیل موارد وارد شده که قرنطینه 14 روزه را در محل پشت سر گذاشتند، این مطالعه موارد جدید کمتری را یافت.
این نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
اعتماد ما به این نتایج به دلایل مختلفی محدود است. بیشتر مطالعات براساس همه‌گیری‌های زندگی واقعی نبودند، بلکه بر پایه پیش‌بینی‌های ریاضیات بنا شدند. نتایج آنها به فرضیاتی بستگی داشت که خود ساختند، نه به داده‌های زندگی واقعی. همچنین، مطالعات بسیار متفاوت از یکدیگر بوده و نتایج آنها احتمالا با توجه به مرحله اپیدمی، میزان مسافرت برون‌مرزی، سایر اقدامات انجام شده به صورت محلی، و میزان گسترش اجرای اقدامات و فشاری که برای انجام آن وجود داشت، تفاوت خواهند داشت. نتایج مطالعات انجام غربالگری در مبادی ورودی و خروجی ممکن است با توجه به روش غربالگری استفاده شده و سطح عفونت در میان مسافران، متفاوت باشند. همچنین، برخی از مطالعات به صورت «پیش از چاپ (preprints)» منتشر شدند، به این معنی که تحت بررسی‌های دقیق اکثر مطالعات داوری همتا (peer-reviewed) قرار نگرفته بودند.
این بدین معنی است که...
به‌طور کلی، اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت ممکن است به محدود کردن گسترش بیماری در طول مرزهای ملی کمک کنند. اعمال محدودیت‌ها در مسافرت‌های برون‌مرزی ممکن است موثرتر از غربالگری در مبادی ورودی و خروجی باشند. غربالگری، اگر با دیگر اقدامات، مانند اعمال قرنطینه و تحت نظر گرفتن افراد همراه شود، موثرتر خواهد بود. ما اطلاعات بسیار اندکی را پیرامون اعمال قرنطینه مرتبط با مسافرت به عنوان یک اقدام مستقل پیدا کردیم و هیچ اطلاعاتی در مورد هزینه‌ها یا اثرات منفی آن به دست نیامد.
با بسیاری از شواهد حاصل از مطالعات مدل‌سازی، به ویژه در مورد محدودیت‌های مسافرت به منظور کاهش سفرهای برون‌مرزی و اعمال قرنطینه مسافران، فقدان شواهد به دست آمده از «زندگی واقعی» برای بسیاری از این اقدامات، مشاهده می‌شود. سطح قطعیت شواهد برای اغلب اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت، بسیار پائین است و ممکن است تأثیرات واقعی آنها با آنچه در اینجا گزارش شده، تفاوت قابل توجهی داشته باشند. با این وجود، برخی از اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت در طول پاندمی COVID-19 ممکن است تأثیر مثبتی بر پیامدهای بیماری‌های عفونی داشته باشند. به‌طور کلی، محدودیت‌های سفر ممکن است گسترش بیماری را در طول مرزهای ملی محدود کنند. اقدامات غربالگری برای نشانه‌های بیماری در مبادی ورودی و خروجی به‌خودی‌خود در تشخیص بخش قابل توجهی از موارد بیماری، به منظور پیشگیری از ازدیاد موارد جدید درون منطقه حفاظت شده؛ احتمالا موثر نیستند؛ همراه کردن این اقدامات با اعمال قرنطینه بعدی، تحت نظر قرار دادن افراد و انجام آزمایش PCR، احتمالا منجر به بهبود اثربخشی آنها می‌شود. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قاطع پیرامون اثربخشی اعمال قرنطینه مرتبط با مسافرت به‌تنهایی، وجود نداشت. برخی از مطالعات وارد شده پیشنهاد می‌کنند که اثرات این اقدامات احتمالا به عواملی مانند مرحله اپیدمی، ارتباط متقابل کشورها، اقدامات محلی انجام شده برای مهار انتقال در سطح جامعه، و میزان گسترش اجرای اقدامات و تبعیت از آنها، بستگی دارند.
در اواخر سال 2019، اولین موارد بیماری کروناویروس 2019، یا COVID-19، ناشی از کروناویروس SARS-CoV-2 جدید، در ووهان، چین، گزارش شدند. متعاقبا COVID-19 به سرعت در سراسر جهان گسترش یافت. برای مهار پاندمی بعدی، بسیاری از کشورها اقدامات کنترلی مرتبط را با سفرهای بین‌المللی، از جمله بستن مرزها، محدودیت‌های نسبی سفر، غربالگری در مبادی ورودی یا خروجی، و قرنطینه مسافران، اعمال کرده‌اند.
ارزیابی اثربخشی اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت در طول پاندمی COVID-19 بر بیماری عفونی و پیامدهای مربوط به غربالگری.
ما در 26 جون 2020، به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase و بانک‌های اطلاعاتی ویژه COVID-19، از جمله بانک اطلاعاتی جهانی WHO در مورد تحقیقات COVID-19، پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین، و بانک اطلاعاتی تحقیقات COVID-19 در CDC پرداختیم. ما همچنین جست‌وجوهای استنادی پسرو (backward citation) را با مرورهای موجود، انجام دادیم.
ما مطالعات تجربی، نیمه-تجربی، مشاهده‌ای و مدل‌سازی را در نظر گرفتیم که اثرات اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت را که سفر افراد را به آن سوی مرزهای ملی در طول پاندمی COVID-19 متاثر می‌کنند، بررسی کردند. ما همچنین مطالعات مرتبط با سندرم حاد تنفسی شدید (SARS) و سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS) را به عنوان شواهد غیر-مستقیم وارد کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از موارد از دست رفته، موارد تشخیص داده شده، و تغییر در پیشرفت اپیدمی ناشی از اقدامات انجام شده. پیامدهای ثانویه، شامل دیگر پیامدهای انتقال بیماری عفونی، استفاده از خدمات مراقبت سلامت، نیازهای منابع و عوارض جانبی بودند، اگر که در مطالعات ارزیابی کننده حداقل یک پیامد اولیه گزارش شده بودند.
یک نویسنده مرور عناوین و خلاصه مقالات را غربالگری کرد؛ تمامی چکیده‌های حذف شده، مجددا بررسی شدند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمامی متن کامل مقالات را ارزیابی کردند. یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و کیفیت مطالعه را بررسی کرد. حداقل یک نویسنده دیگر درستی و صحت تمام داده‌های گزارش شده را در ارزیابی «خطر سوگیری»، ارزیابی کیفیت و سنتز داده‌ها، مورد بررسی قرار داد. برای ارزیابی خطر سوگیری و کیفیت مطالعات وارد شده، از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی (QUADAS-2) برای مطالعات مشاهده‌ای مربوط به غربالگری، ROBINS-I برای مطالعات مشاهده‌ای اکولوژیکی و یک ابزار سفارش داده شده برای مطالعات مدل‌سازی استفاده کردیم. ما یافته‌ها را روایت‌گونه سنتز کردیم. یک نویسنده مرور قطعیت شواهد را با GRADE ارزیابی کرد، و تیم نویسندگان به بحث درباره رتبه‌بندی آنها پرداختند.
ما 40 رکورد را وارد کردیم که در مورد 36 مطالعه منحصربه‌فرد گزارش کردند. 17 مطالعه مدل‌سازی، 7 مطالعه مشاهده‌ای غربالگری و یک مطالعه مشاهده‌ای اکولوژیکی را با محوریت COVID-19، چهار مطالعه مدل‌سازی و شش مطالعه مشاهده‌ای را در مورد SARS، و یک مطالعه مدل‌سازی را با حضور SARS و MERS پیدا کردیم، که انواع شرایط و مراحل اپیدمی را پوشش دادند.
اکثر مطالعات، اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت را در برابر یک سناریوی غیر-واقعی مقایسه کردند که در آن اقدامات مداخله‌ای اجرا نشدند. با این حال، برخی از مطالعات مدل‌سازی، سناریوهای مقایسه کننده بیشتری را، مانند سطوح مختلف محدودیت‌های مسافرت، یا ترکیبی از اقدامات، توصیف کردند.
نگرانی‌هایی پیرامون کیفیت بسیاری از مطالعات مدل‌سازی و خطر سوگیری مطالعات مشاهده‌ای وجود داشت. بسیاری از مطالعات مدل‌سازی از مفروضات بالقوه نامناسبی در مورد ساختار و پارامترهای ورودی مدل‌ها استفاده کردند، و در ارزیابی کافی عدم قطعیت آنها ناکام ماندند. نگرانی‌های مربوط به مطالعات مشاهده‌ای غربالگری معمولا مرتبط با تست مرجع و جریان فرآیند غربالگری بودند.
مطالعات مربوط به COVID-19
محدودیت‌های مسافرت که باعث کاهش سفرهای برون‌مرزی می‌شوند
یازده مطالعه به منظور شبیه‌سازی کاهش در حجم مسافرت، از مدل‌ها استفاده کردند؛ یک مطالعه مشاهده‌ای اکولوژیکی محدودیت‌های سفر را در پاسخ به پاندمی COVID-19 ارزیابی کرد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از مطالعات مدل‌سازی نشان می‌دهد که اعمال محدودیت‌ها در مسافرت‌های برون‌مرزی در ابتدای دوره طغیان بیماری، ممکن است منجر به کاهش در تعداد موارد جدید بین 26 تا 90 درصد (4 مطالعه)، تعداد مرگ‌ومیر (1 مطالعه)، زمان سپری شده تا طغیان بیماری بین 2 و 26 روز (2 مطالعه)، خطر شیوع بین 1% تا 37% (2 مطالعه)، و تعداد موثر ازدیاد بیماری (1 مطالعه مدل‌سازی و 1 مطالعه مشاهده‌ای اکولوژیکی) شود. شواهدی با قطعیت پائین از مطالعات مدل‌سازی، کاهش تعداد موارد وارد شده یا خارج شده را بین 70 تا 81 درصد (5 مطالعه)، و کاهش را در شتاب رشد پیشرفت اپیدمی (1 مطالعه) نشان می‌دهد.
انجام غربالگری در مرزها با یا بدون اعمال قرنطینه
شواهد حاصل از سه مطالعه مدل‌سازی در مورد غربالگری نشانه‌های بیماری در مبادی ورودی و خروجی بدون اعمال قرنطینه، حاکی از تأخیر در زمان سپری شده تا طغیان بیماری بین 1 تا 183 روز (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و میزان تشخیص مسافران آلوده بین 10% تا 53% (شواهد با قطعیت پائین) است.
شش مطالعه مشاهده‌ای پیرامون غربالگری در مبادی ورودی و خروجی، در شرایط خاص مانند پروازهای تخلیه اضطراری مسافران از کشورهای آلوده و طغیان‌های کشتی‌های کروز انجام شدند. رویکردهای غربالگری متفاوت بودند اما از ساختار مشابهی پیروی کردند، شامل غربالگری نشانه‌های بیماری در همه مسافران هنگام خروج از مبدا یا به محض ورود به مقصد، و به دنبال آن اعمال قرنطینه، و روش‌های مختلف برای مشاهده و آزمایش PCR در مدت زمان حداقل 14 روز. نسبت موارد شناسایی شده از 0% تا 91% (بسته به روش غربالگری)، و ارزش اخباری مثبت از 0% تا 100% (شواهد با قطعیت بسیار پائین) متفاوت بودند. با این حال، پیامدها باید در ارتباط با رویکرد غربالگری استفاده شده و شیوع عفونت میان مسافران غربالگری شده تفسیر شوند؛ به عنوان مثال، انجام غربالگری فقط بر اساس نشانه‌های بیماری، به‌طور کلی عملکرد بدتری از ترکیبی از روش‌های غربالگری بر اساس نشانه‌های بیماری و انجام PCR با تحت نظر گرفتن بعدی بیمار در طول قرنطینه داشت.
قرنطینه کردن مسافران
شواهد حاصل از یک مطالعه مدل‌سازی که اعمال قرنطینه 14 روزه را شبیه‌سازی کرد، نشان از کاهش در تعداد موارد ابتلا به بیماری توسط مسافران وارد شده بود؛ کاهش بیشتری با افزایش سطوح تبعیت از اعمال قرنطینه از 277 به 19 مورد با نرخ انطباق مدل‌سازی شده بین 70% تا 100% دیده شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
