پیام‌های کلیدی
به دلیل نبود شواهد محکم، مزایا و خطرات بسیاری از انواع تخت‌ها، تشک‌ها و سطوح پوشاننده برای درمان زخم‌های فشاری نامشخص هستند.
اگر شواهد مربوط به زمان لازم برای بهبود کامل زخم مورد بررسی قرار گیرد، ممکن است تخت‌هایی با سطح پر شده از هوا که فشار ثابتی را به پوست وارد می‌کنند بهتر از تشک‌ها و روکش‌های ساخته شده از فوم برای بهبود زخم باشند، اما ممکن است هزینه بیشتری را به همراه داشته باشند.
پژوهش‌های آینده در این زمینه باید بر گزینه‌ها و تاثیراتی متمرکز شوند که برای تصمیم‌گیرندگان مهم هستند، مانند:
- فوم یا سطوح پر شده از هوا که فشار را زیر بدن توزیع می‌کنند؛ و
- تاثیرات ناخواسته و هزینه‌ها.
زخم‌های فشاری چه هستند؟
زخم‌های فشاری با نام آسیب فشاری یا زخم بستر نیز شناخته می‌شوند. آنها زخم‌هایی در پوست و بافت زیرین هستند که در اثر فشار طولانی-مدت یا سائیدگی به وجود می‌آیند. زخم‌های مذکور اغلب در قسمت‌های استخوانی بدن مانند پاشنه‌ها، آرنج‌ها، مفاصل ران و قسمت تحتانی ستون فقرات ایجاد می‌شوند. افرادی که مشکلات حرکتی دارند یا کسانی که مدت زمان طولانی را در تختخواب سپری می‌کنند، در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری قرار دارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
تخت‌ها، تشک‌ها و سطوح پوشاننده‌ای وجود دارند که به‌طور اختصاصی برای افراد مبتلا به زخم‌های فشاری طراحی شده‌اند. این وسایل می‌توانند از طیف وسیعی از مواد (مانند فوم، سلول‌های هوا یا کیسه‌های آب) ساخته شده و به دو گروه تقسیم می‌شوند:
- سطوح واکنشی (استاتیک) که فشار ثابتی را به پوست وارد می‌کنند، مگر اینکه شخص حرکت کند یا جابه‌جا شود؛ و
- سطوح فعال (فشار متناوب) که فشار زیر بدن را به‌طور منظم توزیع می‌کنند.
ما می‌خواستیم بدانیم که سطوح واکنشی و فعال:
- به بهبود زخمها کمک می‌کنند؛
- راحت هستند و کیفیت زندگی افراد را بهبود می‌بخشند؛
- مزایای سلامت آنها بیشتر از هزینه‌های آنها است؛ و
- عوارض جانبی بر جای می‌گذارند یا خیر.
ما چه کردیم؟
در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی که تاثیرات تخت‌ها، تشک‌ها و سطوح پوشاننده را ارزیابی کرده‌اند، به جست‌وجو پرداختیم. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را پیدا کردیم (972 نفر، میانگین سنی: 83 سال) که بین هفت روز و 18 ماه به طول انجامیدند (میانگین: 37.5 روز).
به‌طور کلی، مطالعات شواهد محکم و کافی را برای تعیین تاثیرات سطوح فعال و واکنشی برای ما فراهم نکرده‌اند.
شواهد حاصل از دو مطالعه نشان می‌دهد که تخت‌های دارای سطح واکنشی پر شده از هوا در مقایسه با تشک‌ها و سطوح پوشاننده ساخته شده از فوم، ممکن است:
- در صورت بررسی داده‌های مربوط به زمان لازم تا بهبودی کامل زخم، شانس بهبود زخم‌های فشاری را بهبود ببخشند (1 مطالعه، 84 نفر)؛
- هزینه برای هر روز بدون زخم در اولین سال استفاده به ازای هر فرد، 26 دلار بیشتر آمریکا بود (1 مطالعه، 87 نفر).
مزایا و خطرات دیگر این سطوح و دیگر سطوح نامشخص هستند.
چه عاملی اعتماد ما را به شواهد محدود کرد؟
بیشتر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (به‌طور میانگین 72 نفر) و تقریبا نیمی از آنها (شش مطالعه) از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها می‌شد.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین تا نوامبر 2019 به‌روز است.
در مورد تاثیرات نسبی سطوح مختلف توزیع‌کننده فشار بر بهبود زخم فشاری نامطمئن هستیم (انواع سطوحی که به‌طور مستقیم مقایسه شدند، عبارتند از: سطوح هوای فشار متناوب در برابر سطوح فوم، سطوح واکنشی هوا در برابر سطوح فوم، سطوح واکنشی آب در برابر سطوح فوم، و سطوح هوای فشار متناوب (فعال) نیمبوس در برابر پگاسوس). هم‌چنین در مورد تاثیرات این سطوح مختلف بر پیامدهای راحتی و عوارض جانبی عدم-قطعیت وجود دارد. با این حال، افرادی که از سطوح واکنشی هوا استفاده می‌کنند بیشتر از افرادی که از سطوح فوم بهره می‌گیرند در مدت بیش از 37.5 روز پیگیری، احتمال دارد زخم‌های فشاری آنها کاملا بهبود یابد، و سطح واکنشی هوا برای هر روز بدون زخم هزینه بیشتری نسبت به سطوح فوم به همراه دارد.
پژوهش‌های آینده در این زمینه می‌توانند ارزیابی سطوح هوای فشار متناوب را در برابر سطوح فوم به عنوان یک اولویت بالا در نظر بگیرند. پیامدهای زمان-تا-رویداد، ارزیابی دقیق عوارض جانبی و ارزیابی هزینه-اثربخشی در سطح کارآزمایی باید در مطالعات آینده در نظر گرفته شوند. انجام مرور بیشتر با استفاده از متاآنالیز شبکه‌ای به یافته‌های گزارش‌شده در اینجا اضافه می‌شود.
زخم‌های فشاری (pressure ulcer) (که تحت عنوان آسیب‌های فشاری، زخم‌های فشاری، زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) و زخم بستر نیز شناخته می‌شوند) آسیب‌های موضعی پوست یا بافت‌های نرم زیرین، یا هر دو، هستند که در اثر فشار، شکاف یا اصطکاک مداوم ایجاد می‌شوند. تخت‌ها، سطوح پوشاننده یا تشک‌ها با هدف درمان زخم‌های فشاری به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند.
ارزیابی تاثیرات تخت‌ها، سطوح پوشاننده و تشک‌ها بر بهبود زخم فشاری در افراد مبتلا به زخم‌های فشاری در هر مرحله، و در هر شرایطی.
در نوامبر سال 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخمها در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط، هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان را در هر سنی به استفاده از تختخواب‌ها، سطوح پوشاننده یا تشک‌های توزیع‌کننده فشار اختصاص دادند. مقایسه‌کننده‌ها عبارت بودند از تخت‌ها، سطوح پوشاننده یا تشک‌هایی که برای درمان زخم‌های فشاری استفاده می‌شوند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را با استفاده از معیارهای ورود از پیش تعیین شده، ارزیابی کردند. استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، و ارزیابی قطعیت شواهد را با توجه به روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادیم.
تعداد 13 مطالعه (972 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. اکثر مطالعات کوچک بودند (میانه (median) حجم نمونه مطالعه: 72 شرکت‌کننده). میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 64.0 تا 86.5 سال متغیر بود (میانه: 82.7 سال) و تمام مطالعات افراد مبتلا به زخم‌های فشاری موجود را به کار گرفتند (اندازه مساحت زخم در ابتدای مطالعه از 4.2 تا 18.6 سانتی‌متر2،میانه 6.6 سانتی‌متر2 متغیر بود). شرکت‌کنندگان از مراکز مراقبت حاد (شش مطالعه) و از سطح جامعه و مراکز مراقبت‌های طولانی-مدت (هفت مطالعه) به کار گرفته شدند. از میان 13 مطالعه، سه مورد (224 شرکت‌کننده) شامل سطوحی بودند که به خوبی توصیف نشدند و بنابراین نمی‌توان آنها را به‌طور کامل طبقه‌بندی کرد. علاوه بر این، شش مورد (46.2%) از این 13 مطالعه یافته‌هایی را ارائه دادند كه در معرض خطر بالایی از سوگیری (bias) کلی قرار داشتند. داده‌ها را برای چهار مقایسه در مرور سنتز کردیم: سطوح هوای فشار متناوب (فعال) در برابر سطوح فوم (foam)؛ سطوح واکنشی هوا در برابر سطوح فوم؛ سطوح واکنشی آب در برابر سطوح فوم، و مقایسه بین دو نوع از سطوح هوای فشار متناوب (فعال). یافته‌های اصلی این چهار مقایسه را در زیر خلاصه می‌کنیم.
(1) سطوح هوای فشار متناوب (فعال) در برابر سطوح فوم: مطمئن نیستیم که تفاوتی بین سطوح هوای فشار متناوب (فعال) و سطوح فوم از نظر نسبت شرکت‌کنندگانی که زخم‌های فشاری آنها کاملا بهبود یافت، وجود دارد یا خیر (دو مطالعه با 132 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR) گزارش‌شده در یک مطالعه: 0.97، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 3.58). هم‌چنین در مورد پیامدهای راحتی بیمار (یک مطالعه با 83 شرکت‌کننده) و عوارض جانبی (یک مطالعه با 49 شرکت‌کننده) عدم-قطعیت وجود دارد. این پیامدها دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین بودند. مطالعات وارد شده زمان لازم تا التیام کامل زخم، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا هزینه-اثربخشی را گزارش نکردند.
(2) سطوح واکنشی هوا در برابر سطوح فوم: مشخص نیست تفاوتی در نسبت شرکت‌کنندگان با زخم‌های فشاری کاملا التیام‌یافته بین سطوح واکنشی هوا و سطوح فوم وجود دارد یا خیر (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.80؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 156 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هنگامی که زمان لازم تا بهبودی کامل زخم فشاری با استفاده از نسبت خطر (hazard ratio) در نظر گرفته می‌شود، داده‌های حاصل از یک مطالعه کوچک (84 شرکت‌کننده) نشان‌دهنده وجود خطر بزرگ‌تر برای بهبود کامل زخم در سطوح واکنشی هوا بود (نسبت خطر: 2.66؛ 95% CI؛ 1.34 تا 5.17؛ شواهد با قطعیت پائین). این نتایج نسبت به انتخاب معیارهای پیامد حساس بوده، بنابراین نامطمئن در نظر گرفته می‌شوند. هم‌چنین مطمئن نیستیم که تفاوتی بین این سطوح در پاسخ‌های راحتی بیمار (1 مطالعه، 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و در عوارض جانبی (2 مطالعه، 156 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود دارد یا خیر. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که سطوح واکنشی هوا ممکن است به ازای هر روز بدون زخم در نخستین سال استفاده 26 دلار آمریکا هزینه بیشتر در پی داشته باشد (1 مطالعه، 87 شرکت‌کننده). مطالعات وارد شده کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
(3) سطوح واکنشی آب در برابر سطوح فوم: مشخص نیست تفاوتی در نسبتی از شرکت‌کنندگان با زخم‌های فشاری التیام‌یافته بین سطوح واکنشی آب و سطوح فوم (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.63؛ 1 مطالعه، 101 شرکت‌کننده) و در عوارض جانبی (1 مطالعه، 120 شرکت‌کننده) وجود دارد یا خیر. تمام این پیامدها دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین بودند. مطالعات وارد شده زمان لازم تا التیام کامل زخم، راحتی بیمار، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا هزینه-اثربخشی را گزارش نکردند.
(4) مقایسه بین دو نوع سطح هوای فشار متناوب (فعال): مشخص نیست که تفاوتی بین سطوح هوای فشار متناوب (فعال) نیمبوس (Nimbus) و پگاسوس (Pegasus) از نظر نسبتی از شرکت‌کنندگان با زخم‌های فشاری بهبود-یافته، پاسخ‌های راحتی بیمار و عوارض جانبی وجود دارد یا خیر: هر یک از این پیامدها چهار مطالعه داشتند (256 شرکت‌کننده) اما با شواهدی با قطعیت بسیار پائین. مطالعات وارد شده زمان لازم تا التیام کامل زخم، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا هزینه-اثربخشی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.