سوال مطالعه مروری
ما تأثیر داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs) را، مانند دیکلوفناک، ایبوپروفن و ناپروکسن برای افراد مبتلا به کمردرد حاد بررسی کردیم. کمردرد حاد به صورت وجود درد در ناحیه پشت، زیر دنده‌ها و بالای باسن، به مدت کمتر از 12 هفته تعریف می‌شود. ما NSAIDها را با دارونما (placebo)، پاراستامول، سایر NSAIDها، دیگر داروها و درمان‌های غیردارویی مقایسه کردیم.
پیشینه
کمردرد حاد شایع است و باعث درد و ناتوانی می‌شود. پزشکان غالبا NSAIDها را برای درمان کمردرد حاد تجویز می‌کنند. انواع مختلفی از NSAIDها، هم بدون نیاز به نسخه و هم به صورت داروهای تجویزی، در دسترس قرار دارند.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که پیش از 7 ژانویه 2020 منتشر یا ثبت شده بودند. ما 32 کارآزمایی را با 5356 شرکت‌کننده یافتیم. شرکت‌کنندگان کارآزمایی 16 تا 78 ساله بودند و کمردرد حاد داشتند. طول مدت مطالعه از 1 روز تا 6 ماه متغیر بود. این مطالعات در بسیاری از کشورهای مختلف صورت گرفتند. بیش از نیمی از مطالعات در اروپا و آمریکای شمالی انجام شدند.
نتایج کلیدی
NSAIDها برای کاهش درد در سه هفته اول، اندکی موثرتر از دارونما بودند. به طور متوسط، شدت درد در یک مقیاس 100 نقطه‌ای، تا 7.3 نقطه کاهش یافت. این بدان معنی است که بین این دو درمان اختلاف کمی وجود داشت، اما از نظر بالینی بدون اهمیت بود. نمره افرادی که NSAIDها را دریافت کردند، نسبت به افرادی که با دارونما درمان شدند، در یک مقیاس 24 نقطه‌ای ناتوانی، 2.0 امتیاز بهتری داشتند. بعید است که این نتیجه فایده‌ای در عمل داشته باشد. تعداد مشابهی از عوارض جانبی بین افراد دریافت کننده NSAIDها و افرادی که دارونما دریافت کردند، دیده شد. با این حال، نوع مطالعاتی را که ما بررسی کردیم، برای یافتن عوارض جانبی طراحی نشده بودند. بنابراین، ما باید مراقب هرگونه نتیجه‌گیری بر اساس این یافته‌ها باشیم.
ما همچنین دو نوع مختلف را از NSAIDها با هم مقایسه کردیم؛ NSAIDهای غیرانتخابی در برابر مهار کننده‌های COX-2. ما هیچ تفاوت مشخصی را در تاثیر آنها پیدا نکردیم. همچنین تعداد مشابهی از عوارض جانبی گزارش شده در دستگاه گوارش مانند درد شکمی، تهوع، اسهال یا علائم معده وجود داشت.
کیفیت شواهد
شواهدی با كيفيت متوسط وجود دارند كه نشان میدهند تاثیر NSAIDها در كاهش درد کوتاه‌مدت اندکی بیشتر از دارونما است و شواهدی با كيفيت بالا پیشنهاد می‌کنند كه برای كاهش ناتوانی در کمردرد حاد، NSAIDها کمی مؤثرتر از دارونما هستند. بزرگی تاثیر آنها بسیار اندک است.
این مرور به‌روز شده کاکرین شامل 32 کارآزمایی برای ارزیابی اثربخشی NSAIDها در افراد مبتلا به LBP حاد است. سطح کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بودند، بنابراین پژوهش‌های بیشتر (بسیار) محتمل است که تاثیر مهمی بر اعتماد ما به برآوردهای تاثیر این درمان‌ها داشته باشند و ممکن است این تخمین‌ها را تغییر دهند.
به نظر می‌رسد NSAIDها نسبت به دارونما برای کاهش کوتاه‌مدت درد (قطعیت متوسط)، ناتوانی (قطعیت زیاد) و بهبود کلی (قطعیت پایین) اندکی مؤثرتر است، اما بزرگی تاثیرات آنها اندک است و احتمالا از نظر بالینی اهمیتی ندارد.
هیچ تفاوت روشنی در کاهش کوتاه‌مدت درد (قطعیت پائین) هنگام مقایسه مهارکننده‌های انتخابی COX-2 با NSAIDهای غیرانتخابی وجود ندارد.
ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین از عدم تفاوت روشن در نسبت شرکت‌کنندگانی که با NSAIDها در مقابل دارونما و مهارکننده‌های انتخابی COX-2 در مقابل NSAIDهای غیرانتخابی دچار عوارض جانبی شدند، پیدا کردیم.
ما نتوانستیم در مورد حوادث جانبی و ایمنی NSAIDها برای استفاده طولانی‌مدت نتیجه‌گیری کنیم، زیرا ما فقط RCTهایی را با تمرکز اصلی بر استفاده کوتاه‌مدت از NSAIDها و پیگیری کوتاه‌مدت وارد کردیم. اینها برای پاسخ دادن به سؤالات موجود در مورد عوارض جانبی طولانی‌مدت‌تر یا نادر مناسب نیستند.
کمردرد حاد (LBP) یک مشکل شایع سلامت است. داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs) اغلب در درمان LBP، بخصوص در افراد مبتلا به LBP حاد، تجویز می‌شوند. در سال 2008، یک مرور کاکرین در مورد اثربخشی NSAIDها در LBP (حاد، مزمن و سیاتیک) منتشر شد، که یک تاثیر کوچک اما قابل توجه را به نفع NSAIDها در مقایسه با دارونما (placebo)، برای کاهش درد کوتاه‌مدت و بهبود کلی در شرکت‌کنندگان مبتلا به LBP حاد نشان داد. این یک به‌روزرسانی از مرور قبلی است که بر LBP حاد تمرکز دارد.
ارزیابی تاثیر NSAIDها در مقایسه با دارونما و دیگر درمان‌های مقایسه‌ای در درمان LBP حاد.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PubMed؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) تا 7 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات وارد شده و مطالعات مروری مرتبط را جست‌وجو کردیم.
ما RCTهایی را وارد کردیم که استفاده از یک یا چند نوع NSAID را در مقایسه با دارونما (مقایسه اصلی) یا درمان‌های جایگزین برای LBP حاد در بزرگسالان (18 سال) ارزیابی کردند؛ و در هر دو بخش مراقبت‌های اولیه و ثانویه انجام شدند. ما اثرات درمان را بر کاهش درد، ناتوانی، بهبود کلی، عوارض جانبی و بازگشت به کار ارزیابی کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های واجد شرایط را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت لزوم، متاآنالیز را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی در کل، به دلیل تنوع مورد انتظار بین مطالعات، انجام دادیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم. ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم.
ما 32 کارآزمایی را، با مجموع 5356 شرکت‌کننده (محدوده سنی 16 تا 78 سال) وارد کردیم. طول مدت پیگیری از 1 روز تا 6 ماه متغیر بود. مطالعات در سراسر جهان انجام شدند، اکثریت آنها در اروپا و آمریکای شمالی بودند. آفریقا و منطقه مدیترانه شرقی نماینده‌ای در این مرور نداشتند. ما هفت مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری در نظر گرفتیم. سوگیری عملکرد و ریزش نمونه (attrition) رایج‌ترین سوگیری‌ها بود. در اغلب مطالعات، کمبود اطلاعات در مورد روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص (سوگیری انتخاب) وجود داشت؛ مطالعات مستعد مواجهه با سوگیری گزارش‌دهی انتخابی بودند، زیرا بیشتر مطالعات کارآزمایی‌های خود را ثبت نکرده بودند. تقریبا نیمی از مطالعات با بودجه صنعت انجام شدند.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد NSAIDها در کاهش شدت درد (مقیاس آنالوگ بصری (VAS)، 0 تا 100) در کوتاه‌مدت (≤ 3 هفته) اندکی موثرتر از دارونما هستند (تفاوت میانگین (MD): 7.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 10.98- تا 3.61-؛ 4 RCT؛ N = 815). شواهدی با كیفیت بالا وجود دارند كه نشان میدهند NSAIDها برای بهبود کوتاه‌مدت در ناتوانی (Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ)؛ 0 تا 24) نسبت به دارونما اندکی اثربخش‌تر بودند (MD: -2.02؛ 95% CI؛ 2.89- تا 1.15-؛ 2 RCT؛ N = 471). بزرگی این اثرات اندک است و احتمالا از نظر بالینی اهمیتی ندارند. شواهدی با كیفیت پائین وجود دارند كه نشان میدهند NSAIDها برای بهبود کلی کوتاه‌مدت نسبت به دارونما اندکی بهتر هستند (خطر نسبی (RR): 1.40؛ 95% CI؛ 1.12 به 1.75؛ 5 RCT؛ N = 1201)، اما ناهمگونی قابل توجهی (I² 52%) بین مطالعات وجود داشت. شواهدی با كیفیت بسیار پائین حاکی از عدم وجود تفاوت واضح در نسبت مشارکت‌كنندگان دچار عوارض جانبی با استفاده از NSAIDها در مقایسه با دارونما است (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.18؛ 6 RCT؛ N = 1394). شواهدی با كیفیت بسیار پائین در مورد عدم وجود تفاوت روشن بین نسبتی از شرکت‌کنندگان كه توانستند پس از هفت روز به کار خود بازگردند، میان کسانی که NSAIDها را دریافت کردند، در مقایسه با افرادی كه از دارونما استفاده کردند، دیده شد (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.23؛ 1 RCT؛ N = 266).
شواهدی با كیفیت پائین نشان دادند که تفاوت روشنی در کاهش شدت درد در کوتاه‌مدت میان كسانی كه NSAIDهای مهار كننده انتخابی COX-2 را در مقایسه با NSAIDهای غیرانتخابی مصرف كردند، وجود ندارد (میانگین تغییرات از پایه: 2.60-؛ 95% CI؛ 9.23- تا 4.03؛ 2 RCT؛ N = 437). شواهدی با کیفیت متوسط، نتایج متناقضی را برای بهبود ناتوانی در کوتاه‌مدت میان گروه‌ها نشان داد (2 RCT؛ N = 437). شواهدی با کیفیت پایین از یک کارآزمایی (333 = N) تفاوت واضحی را بین گروه‌ها در نسبت شرکت‌کنندگانی که بهبود کلی داشتند، گزارش نکردند. شواهدی با كیفیت بسیار پائین حاکی از عدم وجود تفاوت واضح در نسبت شرکت‌كنندگان دچار عوارض جانبی با استفاده از مهارکننده‌های COX-2 در مقایسه با NSAIDهای غیرانتخابی وجود دارد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.50؛ 2 RCT؛ N = 444). هیچ داده‌ای برای بازگشت به کار گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.