استعمال سیگار و سلامت روان
برخی از ارائه دهندگان خدمات سلامت و افراد سیگاری معتقدند که سیگار کشیدن به کاهش استرس و دیگر نشانه‌های سلامت روان مانند افسردگی و اضطراب کمک می‌کند. آنها نگران این موضوع هستند که ترک سیگار ممکن است نشانه‌های سلامت روان را بدتر کند. با این حال، مطالعات نشان داده‌اند که سیگار کشیدن ممکن است تاثیر منفی بر سلامت روان افراد داشته باشد، و توقف استعمال آن می‌تواند سطح اضطراب و افسردگی را کاهش دهد.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که ترک سیگار، چگونه سلامت روان افراد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اگر ترک سیگار به جای بدتر کردن نشانه‌های سلامت روان، باعث بهبود آنها شود، ممکن است افراد بیشتری را ترغیب به ترک سیگار کند و باعث شود تعداد بیشتری از متخصصان سلامت به بیماران خود برای ترک سیگار کمک کنند. هم‌چنین ممکن است از همان ابتدا افراد را از استعمال دخانیات منصرف کند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که حداقل شش هفته به طول انجامیده و شامل افرادی بودند که در ابتدای مطالعه سیگار می‌کشیدند. مطالعات برای ورود به مرور، باید ترک یا عدم ترک سیگار و هرگونه تغییر را در سلامت روان در طول مطالعه نیز اندازه‌گیری می‌کردند.
ما علاقه‌مند بودیم که بدانیم ترک سیگار بر موارد زیر چه تاثیری دارد:
- نشانه‌های اضطراب؛
- نشانه‌های افسردگی؛
- نشانه‌های اضطراب و افسردگی با هم؛
- نشانه‌های استرس؛
- بهزیستی (well-being) کلی؛
- مشکلات سلامت روان؛
- بهزیستی اجتماعی، روابط شخصی، انزوا و تنهایی.
تاریخ جست‌وجو: شواهدی را که تا 7 ژانویه 2020 منتشر شدند، وارد کردیم.
آنچه ما یافتیم
ما 102 مطالعه را با حضور بیش از 169,500 نفر یافتیم: برخی مطالعات به وضوح گزارش نکردند که چند نفر در آنها شرکت کرده‌اند. در این مطالعات از طیف وسیعی از مقیاس‌های مختلف ارزیابی برای اندازه‌گیری نشانه‌های سلامت روان افراد استفاده شد.
اغلب مطالعات شامل افرادی از جمعیت عمومی بودند (53 مطالعه)؛ 23 مطالعه شامل افراد مبتلا به بیماری‌های سلامت روان بودند؛ مطالعات دیگر شامل افرادی با شرایط سلامت جسمانی یا روانی، یا بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت بودند، که اخیرا تحت جراحی قرار گرفته، یا باردار بودند.
نتایج حاصل از 63 مطالعه را ترکیب و مقایسه کردیم که تغییرات نشانه‌های سلامت روان را اندازه‌گیری کرده، و 10 مطالعه که بررسی کردند چه تعدادی از افراد در طول مطالعه مبتلا به اختلال سلامت روان شدند.
نتایج مرور ما چه هستند؟
افرادی که مصرف سیگار را ترک کردند در مقایسه با افرادی که استعمال سیگار را ادامه دادند، کاهش بیشتری را در موارد زیر نشان دادند:
- اضطراب (شواهد حاصل از 3141 نفر در 15 مطالعه)؛
- افسردگی (7156 نفر در 34 مطالعه)؛ و
- ترکیب اضطراب و افسردگی (2829 نفر در 8 مطالعه).
سطح اعتماد ما نسبت به نتایج بسیار پائین (برای افسردگی)، پائین (برای اضطراب)، و متوسط (برای ترکیب اضطراب و افسردگی) بود. اعتماد ما کاهش یافت زیرا در نحوه طراحی و اجرای مطالعات محدودیت‌هایی را یافتیم.
افرادی که مصرف سیگار را ترک کردند در مقایسه با افرادی که استعمال سیگار را ادامه دادند، بهبودهای بیشتری را در موارد زیر نشان دادند:
- نشانه‌های استرس (شواهد حاصل از 4 مطالعه روی 1792 نفر)؛
- احساسات مثبت (13 مطالعه روی 4880 نفر)؛ و
- بهزیستی روان (19 مطالعه روی 18,034 نفر).
هم‌چنین شواهدی وجود داشت که افرادی که مصرف سیگار را ترک کردند، کاهشی در وضعیت بهزیستی اجتماعی آنها مشاهده نشد، و حتی ممکن است بهزیستی اجتماعی آنها اندکی افزایش یافته باشد (9 مطالعه روی 14,673 نفر).
در افرادی که مصرف سیگار را ترک کردند، بروز موارد جدیدی از ترکیب اضطراب و افسردگی کمتر از کسانی بود که سیگار کشیدن را ادامه دادند (شواهد حاصل از 3 مطالعه روی 8685 نفر). بروز موارد جدید اضطراب نیز کمتر بود (2 مطالعه روی 2293 نفر). ما نتوانستیم در مورد تعداد موارد جدید افسردگی تصمیم بگیریم، زیرا نتایج مطالعات مختلف بسیار متغیر بودند.
پیام‌های کلیدی
افرادی که مصرف سیگار را ترک می‌کنند، چه مبتلا به بیماری‌های سلامت روان باشند و چه نباشند، کمتر احتمال دارد که خلق‌وخوی آنها در طولانی-مدت بدتر شود. هم‌چنین ممکن است با بهبودهایی در سلامت روان خود مواجه شوند، مانند کاهش نشانه‌های اضطراب و افسردگی.
در مجموع، این داده‌ها شواهدی را ارائه دادند که سلامت روان در نتیجه ترک سیگار بدتر نمی‌شود و شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط وجود داشت که ترک سیگار با بهبودهای کوچک تا متوسطی در سلامت روان همراه بود. این میزان بهبودی هم در نمونه‌های انتخاب نشده و هم در زیر-جمعیت‌ها، از جمله افرادی که مبتلا به بیماری‌های سلامت روان تشخیص داده شدند، دیده شد. انجام مطالعات بیشتر که از روش‌های پیشرفته‌تری برای غلبه بر مخدوش‌شدگی تغییر زمانی استفاده کنند، شواهد موجود را در این زمینه تقویت خواهند کرد.
این تصور شایع وجود دارد که سیگار کشیدن عموما به افراد در کنترل استرس کمک می‌کند، و ممکن است نوعی «خود-درمانی» در افراد مبتلا به بیماری‌های سلامت روان باشد. با این حال، دلایل بیولوژیکی قابل قبولی وجود دارد که چرا سیگار کشیدن ممکن است از طریق سازگاری‌های عصبی (neuroadaptation) ناشی از سیگار کشیدن مزمن، باعث وقوع نشانه‌های مکرر ترک نیکوتین (مثلا اضطراب، افسردگی، تحریک‌پذیری) شود، در این صورت ترک سیگار به جای بدتر کردن سلامت روان می‌تواند به بهبود آن کمک کند.
بررسی ارتباط بین ترک سیگار و دخانیات و تغییر در سلامت روان.
در پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، از تاریخ 14 اپریل 2012 تا 07 ژانویه 2020، به جست‌وجو پرداختیم. این موارد، جست‌وجوهای به‌روز شده یک مرور غیر-کاکرین قبلی بود که جست‌وجوها در آنها از زمان آغاز به کار بانک اطلاعاتی تا 13 اپریل 2012 انجام شد.
مطالعات کنترل شده قبل-بعد (before-after)، از جمله کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که وضعیت سیگار کشیدن را در دوره پیگیری تجزیه‌وتحلیل کردند، و مطالعات کوهورت طولی را وارد کردیم. برای اینکه مطالعات، واجد شرایط برای ورود باشند، باید با حضور بزرگسالان مصرف کننده دخانیات انجام شده، و این موضوع را ارزیابی می‌کردند که شرکت‌کنندگان سیگار کشیدن را در طول مطالعه ترک کردند یا ادامه دادند. آنها هم‌چنین باید پیامد سلامت روان را در ابتدای مطالعه و حداقل شش هفته بعد اندازه‌گیری می‌کردند.
ما از روش‌های استاندارد کاکرین برای غربالگری و استخراج داده‌ها استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از تغییر در نشانه‌های افسردگی، نشانه‌های اضطراب یا ترکیبی از نشانه‌های اضطراب و افسردگی بین ابتدای مطالعه و دوره پیگیری. پیامدهای ثانویه شامل تغییر در نشانه‌های استرس، کیفیت زندگی از نظر روان‌شناختی، تاثیر مثبت، و تاثیر اجتماعی یا کیفیت زندگی اجتماعی، هم‌چنین بروز افسردگی جدید، اضطراب، یا ترکیبی از اختلالات اضطراب و افسردگی، بودند.
خطر سوگیری (bias) را برای پیامدهای اولیه با استفاده از ابزار اصلاح شده ROBINS-I ارزیابی کردیم. برای بررسی تغییر در پیامدهای سلامت روان، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) تجمعی و 95% فاصله اطمینان (95% CI) را برای تشخیص تفاوت در تغییر سلامت روان از ابتدای مطالعه تا زمان پیگیری بین کسانی که سیگار را ترک کرده و کسانی که سیگار کشیدن را ادامه دادند، محاسبه کردیم. برای ارزیابی بروز اختلالات روان‌شناختی، نسبت‌های شانس (ORs) و 95% CIs را محاسبه کردیم. برای همه متاآنالیزها، از یک مدل اثرات-تصادفی واریانس معکوس ژنریک استفاده کرده و با استفاده از I2 ناهمگونی آماری را کمّی‌سازی کردیم. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را برای بررسی هرگونه تفاوت در ارتباط‌ها بین زیر-جمعیت‌ها، یعنی افراد انتخاب نشده مبتلا به بیماری روانی، افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن جسمانی، انجام دادیم.
قطعیت شواهد را برای پیامدهای اولیه خود (افسردگی، اضطراب، و ترکیب افسردگی و اضطراب) و پیامد ثانویه تاثیر اجتماعی با استفاده از هشت معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مرتبط با مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده ارزیابی کردیم (خطر سوگیری، ناهمگونی، عدم دقت، غیر-مستقیم بودن، سوگیری انتشار، میزان تاثیر، تاثیر همه مخدوش کننده‌های باقیمانده در سطح قابل قبول، وجود یک شیب دوز-پاسخ).
ما 102 مطالعه را با حضور بیش از 169,500 شرکت‌کننده وارد کرديم. شصت‌ودو مورد از این مطالعات در جست‌وجوی به‌روز شده این مرور شناسایی شده و 40 مورد از آنها در نسخه اصلی وارد شدند. شصت‌وسه مطالعه داده‌های مربوط به تغییر در سلامت روان را ارائه دادند، 10 مورد در متاآنالیز بروز اختلالات سلامت روان وارد شدند، و 31 مورد به صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز شدند.
برای تمام پیامدهای اولیه، ترک سیگار در مقایسه با ادامه مصرف سیگار با بهبود نشانه‌های سلامت روان همراه بود: نشانه‌های اضطراب (SMD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.13-؛ 15 مطالعه، 3141 شرکت‌کننده؛ I2 = 69%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ نشانه‌های افسردگی: (SMD: -0.30؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.21-؛ 34 مطالعه، 7156 شرکت‌کننده؛ I2 = 69%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ نشانه‌های ترکیب اضطراب و افسردگی (SMD: -0.31؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.22-؛ 8 مطالعه، 2829 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). این یافته‌ها برای تجزیه‌وتحلیل حساسیت از پیش برنامه‌ریزی شده قوی بودند، و تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه به‌طور کلی شواهدی را حاکی از تفاوت در اندازه تاثیرگذاری میان زیر-جمعیت‌ها یا بر اساس ویژگی‌های روش‌شناسی ارائه نداد. به نظر می‌رسید به دلیل مخدوش‌شدگی احتمالی ناشی از زمان‌های متفاوت، تمام مطالعات در معرض خطر جدی سوگیری قرار داشتند، و سه مطالعه که نشانه‌های افسردگی را اندازه‌گیری کردند، به‌طور کلی در معرض خطر بحرانی سوگیری قرار گرفتند. هم‌چنین شواهد کمی مبنی بر عدم تقارن نمودار قیفی (funnel plot) وجود داشت. بنا به این دلایل، اطمینان خود را نسبت به تخمین اضطراب در سطح پائین، برای افسردگی در سطح بسیار پائین، و برای ترکیب اضطراب و افسردگی در سطح متوسط ارزیابی کردیم.
برای پیامدهای ثانویه، ترک سیگار با بهبود در نشانه‌های استرس (SMD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.04-؛ 4 مطالعه، 1792 شرکت‌کننده؛ I2 = 50%)، تاثیر مثبت (SMD: 0.22؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.33؛ 13 مطالعه، 4880 شرکت‌کننده؛ I2 = 75%)، و کیفیت زندگی از نظر روان‌شناختی (SMD: 0.11؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.16؛ 19 مطالعه، 18034 شرکت‌کننده؛ I2 = 42%) همراه بود. هم‌چنین شواهدی وجود داشت که ترک سیگار با کاهش کیفیت زندگی اجتماعی همراه نبود، فاصله اطمینان به معنای احتمال بهبودی جزئی بود (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.06؛ 9 مطالعه، 14673 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%). بروز موارد جدیدی از ترکیب اضطراب و افسردگی در افرادی که مصرف سیگار را ترک کردند در مقایسه با افرادی که سیگار کشیدن را ادامه دادند، کمتر بود (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.86؛ 3 مطالعه، 8685 شرکت‌کننده؛ I2 = 57%)، همانطور که بروز اختلال اضطراب نیز کمتر گزارش شد (OR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.12؛ 2 مطالعه، 2293 شرکت‌کننده؛ I2 = 46%). ارائه یک تخمین تجمعی از بروز موارد جدید افسردگی بالینی نامناسب بود، زیرا ناهمگونی آماری بالایی وجود داشت (I2 = 87%).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.