سوال مطالعه مروری
آیا پزشکان باید مصرف داروی رقیق کننده خون را پیش از انجام پروسیجر کاتتر ابلیشن (catheter ablation) در افراد مبتلا به آریتمی (arrhythmia) ادامه دهند یا متوقف کنند؟
پیشینه
ضربان قلب نامنظم (تحت عنوان آریتمی نیز شناخته می‌شود) انواع مختلفی دارد؛ شایع‌ترین نوع آن ضربان‌های نامنظم ناهماهنگ (تحت عنوان فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation)) است. افرادی که ضربان قلب نامنظم دارند در معرض خطر ابتلا به سکته مغزی هستند و از این رو برای پیشگیری از لخته شدن خون نیاز به استفاده طولانی-مدت از داروهای رقیق کننده خون دارند. بسیاری از این بیماران ممکن است نیاز به انجام پروسیجری به نام «ابلیشن» داشته باشند که در آن پزشکان از جراحی یا کاتتر (یک لوله انعطاف‌پذیر نازک) برای بازگرداندن ریتم طبیعی قلب استفاده می‌کنند. پیش از این پروسیجر، پزشک ممکن است تصمیم بگیرد که استفاده از داروی رقیق کننده خون را ادامه دهد یا آن را به طور موقت متوقف کند. برای چنین تصمیمی باید دو چیز در نظر گرفته شود. اول، اگر مصرف رقیق کننده خون متوقف شود، خطر ایجاد لخته خون در زمان انجام ابلیشن. دوم، خطر خونریزی حین پروسیجر در صورت ادامه استفاده از داروی رقیق کننده خون. هیچ شواهد روشنی وجود ندارد مبنی بر اینکه یک تصمیم از نظر بی‌خطری بهتر از دیگری است. با توجه به این عدم-قطعیت، این مرور را انجام دادیم تا مزایا و مضرات ادامه استفاده از رقیق کننده خون را در برابر توقف استفاده از آن در زمان انجام پروسیجر ابلیشن بررسی کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را جست‌وجو کرده و 12 کارآزمایی بالینی را شامل 4714 شرکت‌کننده 18 ساله و بالاتر مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی شناسایی کردیم. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی (مانند پرتاب سکه) در یکی از دو یا چند گروه قرار گرفتند. گروه‌ها عبارت بودند از: ادامه استفاده از رقیق کننده خون در زمان انجام پروسیجر یا قطع مصرف رقیق کننده خون برای چند روز یا تا یک یا دو دوز پیش از انجام پروسیجر با یا بدون تجویز هپارین بیشتر.
کارآزمایی‌ها خطر بروز سکته مغزی، خونریزی عمده و خونریزی خفیف را پس از یک دوره پیگیری حدود 30 روزه پس از انجام پروسیجر گزارش کردند. کارآزمایی‌های وارد شده، پروسیجرهای مختلف ابلیشن و هم‌چنین رقیق کننده‌های خون مختلف، از جمله کومادین (Coumadin) و رقیق کننده‌های خون خوراکی جدید مانند آپیکسابان (apixaban)، ریواروکسابان (rivaroxaban)، ادوکسابان (edoxaban) و دابیگاتران (dabigatran) را بررسی کردند. ده کارآزمایی در جمعیت‌های آسیای شرقی (ژاپن، چین و کره جنوبی) انجام شدند. شرکت‌های دارویی بودجه مالی دو کارآزمایی را تامین کردند. شواهد تا 5 ژانویه 2021 به‌روز است.
نتایج کلیدی
با توجه به عدم-قطعیت شواهد، پس از ترکیب نتایج حاصل از 12 کارآزمایی بالینی این مرور، در مورد توصیه به انجام یک استراتژی نسبت به استراتژی دیگر بر اساس شواهد فعلی مطمئن نیستیم. تصمیم برای ادامه، قطع کامل یا قطع یک یا دو دوز از داروی رقیق کننده خون پیش از انجام پروسیجر تا زمانی که کارآزمایی‌های بالینی بیشتری با روش انجام خوب برای تصمیم‌گیری قطعی در دسترس باشند، باید بر اساس خطرات بروز سکته مغزی و خونریزی بیمار به صورت فردی انجام شود.
کیفیت شواهد
این شواهد باید با احتیاط تفسیر شوند. با تغییر در بیشتر مقایسه‌های کارآزمایی، تعداد اندک حوادث، کارآزمایی‌هایی که فقط در یک محیط پزشکی انجام می‌شوند، نتایج مرور محدود شده و عمدتا مداخله را در جمعیت‌های آسیای شرقی توصیف می‌کنند. برای یافتن یک راهبرد ایده‌آل برای استفاده از رقیق کننده‌های خون در زمان انجام پروسیجر ابلیشن بدون افزایش آسیب، انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.
این متاآنالیز نشان داد که شواهد موجود مبنی بر قطع یا ادامه درمان با داروهای آنتی‌کوآگولاسیون حولوحوش زمان انجام پروسیجر CA در بزرگسالان مبتلا به آریتمی در پیامدهای مربوط به حوادث ترومبوآمبولی، خونریزی عمده و جزئی، مورتالیتی به هر علتی، حوادث ترومبوآمبولی بدون نشانه و نقطه پایانی ترکیبی از رویدادهای ترومبوآمبولی (سکته مغزی، آمبولی سیستمیک، خونریزی عمده و مورتالیتی به هر علتی) نامطمئن است.
اکثر مطالعات در این مرور یک استراتژی را با حداقل وقفه اتخاذ کردند که دارای مزیت کاهش خطر خونریزی و در عین حال حفظ دوز پائین‌تر آنتی‌کوآگولاسیون برای پیشگیری از بروز ترومبوآمبولی پری‌پروسیجرال است، بنابراین نرخ رویدادها در پیامدهای اولیه ترومبوآمبولی و خونریزی در حد پائین قرار دارد. یک مطالعه که قطع کامل VKA را اتخاذ کرد، نشان داد تجویز VKA بدون وقفه باعث کاهش خطر ترومبوآمبولی شد بدون اینکه خطر خونریزی را افزایش دهد. از این رو، انجام کارآزمایی‌های آینده با حجم نمونه بزرگ‌تر، متناسب با جمعیت قابل تعمیم‌تر و با استفاده از درمان با داروی آنتی‌کواگولانت پری‌پروسیجرال و منبع ابلیشن همگون برای پرداختن به بی‌خطری و اثربخشی مدیریت بهینه درمان با داروی آنتی‌کواگولانت قبل از انجام ابلیشن مورد نیاز است.
مدیریت درمان با داروهای آنتی‌کوآگولاسیون حولوحوش زمان انجام پروسیجر کاتتر ابلیشن (catheter ablation; CA) برای بزرگسالان مبتلا به آریتمی (arrhythmia) حیاتی بوده و در عین حال در عملکرد بالینی متغیر است. یک رویکرد ایده‌آل برای مدیریت بی‌خطر و موثر حولوحوش زمان انجام جراحی، باید حین استفاده از داروهای آنتی‌کوآگولاسیون به صورت بدون وقفه، در خطر خونریزی تعادل ایجاد کند و در عین حال خطر حوادث ترومبوآمبولی با درمان منقطع را به حداقل برساند.
مقایسه اثربخشی و آسیب‌های درمان منقطع در برابر بدون وقفه داروهای آنتی‌کوآگولاسیون برای کاتتر ابلیشن (CA) در بزرگسالان مبتلا به آریتمی.
در 5 دسامبر 2021، بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و SCI-Expanded را در Web of Science. هم‌چنین در 29 می 2021 سه پایگاه ثبت را جست‌وجو کردیم تا کارآزمایی‌های در حال انجام یا منتشر نشده را شناسایی کنیم. جست‌وجوهای رو به عقب و رو به جلو (backward and forward) را در فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و سایر مرورهای سیستماتیک انجام داده و با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی را در زبان نگارش یا وضعیت انتشار مقاله قائل نشدیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که استفاده بدون وقفه را از داروهای آنتی‌کوآگولاسیون با هر روشی از قطع درمان با یا بدون تجویز هپارین برای CA در بزرگسالان 18 سال یا بالاتر مبتلا به آریتمی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. نویسنده سوم مرور اختلافات را حل کرد. داده‌هایی را در مورد جمعیت مورد مطالعه، استراتژی ایجاد وقفه در درمان، پروسیجر ابلیشن، حوادث ترومبوآمبولی (سکته مغزی یا آمبولی سیستمیک)، خونریزی عمده و جزئی، حوادث ترومبوآمبولی بدون نشانه، مورتالیتی به هر علتی یا مورتالیتی قلبی‌عروقی، کیفیت زندگی (quality of life; QoL)، طول مدت بستری در بیمارستان، هزینه، و منبع تامین مالی استخراج کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
12 مطالعه (4714 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که تجویز پری‌پروسیجرال داروی آنتی‌کوآگولاسیون را به صورت بدون وقفه با مصرف منقطع آن مقایسه کردند. مطالعات، یک استراتژی با وقفه را با یک وقفه کامل (یک مطالعه) یا با حداقل وقفه (11 مطالعه) انجام دادند، در آنها از استراتژی حذف تک-دوز (نه مطالعه) یا استراتژی حذف دو-دوز (دو مطالعه) با یا بدون ارائه هپارین استفاده شد.
مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی با میانگین سنی 65 سال یا بیشتر بود و فقط دو مطالعه روی افراد نسبتا جوان‌تر (میانگین سنی کمتر از 60 سال) انجام شد. فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) پاروکسیمال، نوع اصلی AF در تمام مطالعات بود، هفت مطالعه شامل انواع دیگر AF (مداوم و مداوم طولانی-مدت) بودند. اکثر شرکت‌کنندگان CHADS2 یا CHADS2-VASc داشتند که نشان دهنده خطر پائین تا متوسط سکته مغزی است، تقریبا همه شرکت‌کنندگان دارای عملکرد کلیوی طبیعی یا اندکی کاهش یافته هستند. منبع ابلیشن با استفاده از انرژی رادیوفرکوئنسی (radiofrequency) شایع‌تر بود (هفت مطالعه).
ده مطالعه (2835 شرکت‌کننده) در کشورهای آسیای شرقی (ژاپن، چین و کره جنوبی) انجام شدند، در حالی که دو مطالعه باقی‌مانده در ایالات متحده به انجام رسیدند. هشت مطالعه به صورت تک-مرکزی انجام شدند. پیگیری پس از ابلیشن بین مطالعات در کمتر از 30 روز (سه مطالعه)، 30 روز (شش مطالعه)، و بیش از 30 روز پس از ابلیشن (سه مطالعه) متغیر بود.
به طور کلی، نتایج متاآنالیز عدم-قطعیت بالایی را از تاثیر بین استراتژی منقطع در مقایسه با استراتژی بدون وقفه بر پیامدهای اولیه حوادث ترومبوآمبولی نشان داد (خطر نسبی (RR): 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 9.46؛ I2 = 59%؛ 6 مطالعه، 3468 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه نشان داد که تجویز بدون وقفه آنتاگونیست ویتامین K؛ (VKA) با خطر کمتر حوادث ترومبوآمبولی بدون افزایش خطر خونریزی همراه است. هم‌چنین در مورد پیامد رویدادهای خونریزی دهنده عمده عدم-قطعیت وجود دارد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.59 تا 2.05؛ I2 = 6%؛ 10 مطالعه، 4584 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). برای پیامدهای ثانویه خونریزی خفیف (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.22؛ I2 = 87%؛ 9 مطالعه، 3843 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.21؛ 442 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و رویدادهای ترومبوآمبولی بدون نشانه (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.85 تا 2.47؛ I2 = 56%؛ 6 مطالعه، 1268 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نیز عدم-قطعیت مشهود است. خطر نقطه پایانی ترکیبی از حوادث ترومبوآمبولی (سکته مغزی، آمبولی سیستمیک، خونریزی عمده و مورتالیتی به هر علتی) در بازوی منقطع در مقایسه با بازوی بدون وقفه کمتر بود (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.81؛ 1 مطالعه، 442 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
به‌طور کلی، نرخ پائین رویدادها، آنتی‌کوآگولانت‌های مقایسه کننده مختلف و استفاده از پروسیجرهای مختلف ابلیشن ممکن است علت عدم-دقت و ناهمگونی مشاهده شده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.