مزایا و مشکلات تغذیه روده‌ای از طریق لوله (tube feeding) در افراد مبتلا به دمانس شدید چه هستند؟
پیام‌های کلیدی
تغذیه روده‌ای از طریق لوله ممکن است طول عمر افراد مبتلا به دمانس شدید را در مقایسه با تغذیه بدون لوله افزایش ندهد. خطر ابتلا به زخم‌های فشاری در تغذیه با لوله احتمالا بیشتر از تغذیه بدون لوله است. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی را مورد بررسی قرار نداد. به مطالعات بیشتر و بهتری برای بررسی تغذیه افراد مبتلا به دمانس شدید از طریق لوله نیاز داریم. مطالعات آینده باید بر طیف وسیع‌تری از پیامدها از جمله درد، کیفیت زندگی و تاثیر بر مراقبین متمرکز شوند.
تغذیه از طریق لوله چیست؟
به کسی که نمی‌تواند از طریق دهان خود غذا بخورد یا بنوشد می‌توان از طریق لوله‌ای که به داخل معده راه دارد، غذای مایع رساند. به این روش، تغذیه روده‌ای از طریق لوله می‌گویند. یک لوله از طریق بینی وارد معده شده (لوله نازوگاستریک (nasogastric tube))، یا از طریق یک برش کوچک در شکم آنها (گاستروستومی اندوسکوپیک پرکوتانئوس (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG)) درون شکم جای می‌گیرد.
چرا این کار برای افراد مبتلا به دمانس مهم است؟
افراد مبتلا به دمانس اغلب در خوردن و آشامیدن مشکل دارند. آنها در مراحل اولیه دمانس، ممکن است غذا خوردن، جویدن غذا بدون بلع را فراموش کنند، یا هنگام وعده غذایی گیج شوند. برخی افراد دچار تغییراتی در طعم و بوی غذا می‌شوند. در مراحل بعدی دمانس، افراد اغلب در بلعیدن غذا مشکل پیدا می‌کنند. اطمینان از دریافت غذا و مایعات مناسب برای آنها دشوار است.
افراد مبتلا به دمانس شدید به مراقبت تمام-وقت نیاز دارند و اغلب خانواده‌های آنها این کار را انجام می‌دهند. تصمیم‌گیری در مورد تغذیه یا عدم تغذیه فرد مبتلا به دمانس از طریق لوله دشوار است زیرا لوله تغذیه می‌تواند ناراحت کننده یا حتی دردناک باشد و ممکن است باعث تاثیرات ناخواسته دیگری مانند پنومونی، بدتر شدن کنترل روده یا مثانه و هم‌چنین خونریزی، تورم و عفونت شود. این افراد ممکن است به دلیل استفاده از لوله دچار سردرگمی یا ناراحتی شوند و سعی کنند آن را خارج کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که تغذیه از طریق لوله می‌تواند به افراد مبتلا به دمانس شدید که در خوردن و بلعیدن مشکل دارند، کمک کند یا خیر.
به بررسی تاثیر تغذیه از طریق لوله بر موارد زیر علاقه‌مند بودیم:
افراد چقدر عمر می‌کنند؛
کیفیت زندگی (بهزیستی well-being) افراد؛ و
ابتلا یا التیام زخم‌های فشاری (که تحت عنوان زخم بستر نیز شناخته می‌شوند).
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که به بررسی موارد زیر پرداختند:
PEG در مقایسه با عدم استفاده از لوله؛ لوله نازوگاستریک در مقایسه با عدم استفاده از لوله؛ orPEG، نازوگاستریک و انواع دیگری از تغذیه لوله‌ای در مقایسه با عدم استفاده از لوله
موثر بوده یا خیر و اینکه تغذیه از طریق لوله باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته در بزرگسالان در هر سنی با دمانس شدید و مصرف کم غذا و نوشیدنی می‌شود یا خیر.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را که شامل 49,714 شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم. از این تعداد، 6203 نفر از طریق لوله تغذیه شدند و 43,511 نفر تغذیه از طریق لوله نداشتند. به شرکت‌کنندگان بدون تغذیه لوله‌ای، مراقبت استاندارد یا مراقبت استاندارد با درمان‌های بیشتر برای تشویق به خوردن و آشامیدن داده شد.
نتایج اصلی
در افراد مبتلا به دمانس شدید، در مقایسه با تغذیه بدون کمک لوله:
PEG ممکن است هیچ تفاوتی در طول عمر افراد ایجاد نکند (4 مطالعه، 36,816 نفر)، و منجر به افزایش کمی در احتمال ایجاد زخم‌های فشاری شود (1 مطالعه، 4421 نفر). ما نمی‌دانیم که تغذیه با لوله نازوگاستریک طول عمر افراد را افزایش می‌دهد یا احتمال ابتلا به زخم‌های فشاری را افزایش می‌دهد یا خیر، چرا که هیچ یک از مطالعات وارد شده اطلاعاتی را در این رابطه ارائه نکرده‌اند. مطالعات انجام شده روی افرادی که PEG یا لوله‌های نازوگاستریک داشتند، نشان دادند که تغذیه با کمک لوله ممکن است طول عمر افراد را افزایش دهد (4 مطالعه، 1696 نفر) و احتمال ایجاد زخم‌های فشاری را اندکی افزایش دهد (3 مطالعه، 351 نفر).
هیچ یک از مطالعات وارد شده کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان ما به یافته‌های خود مبنی بر اینکه زخم‌های فشاری در افرادی که از طریق لوله PEG تغذیه می‌کردند شایع‌تر بوده، در سطح متوسط است. با این حال، نسبت به یافته‌های دیگرمان اطمینان پائین تا بسیار پائین داریم.
سه عامل اصلی اعتماد ما را به شواهد کاهش داد. اولا، افراد حاضر در مطالعه به‌طور تصادفی در گروه‌های مختلف درمان قرار نگرفتند. این بدان معنی است که تفاوت بین گروه‌ها می‌تواند به دلیل تفاوت بین افراد باشد نه خود درمان. با این حال، به دلیل ملاحظات اخلاقی، انجام این کار در مطالعات آینده بسیار دشوار خواهد بود. ثانیا، نتایج در مطالعات مختلف بسیار ناسازگار بودند. در نهایت، برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند.
نتایج پژوهش‌های بیشتر می‌توانند با نتایج این مرور متفاوت باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 14 اپریل 2021 به‌روز است.
هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد تغذیه روده‌ای از طریق لوله باعث افزایش بقا می‌شود؛ کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد؛ درد را کم می‌کند؛ مورتالیتی را کاهش می‌دهد؛ نشانه‌های رفتاری و روانی دمانس را کاهش می‌دهد؛ منجر به تغذیه بهتر می‌شود؛ پیامدهای خانواده یا مراقب را از جمله افسردگی، اضطراب، بار (burden) مراقب یا رضایت از مراقبت را بهبود می‌بخشد؛ و هیچ اندیکاسیونی از آسیب وجود ندارد. شواهدی را که یافتیم نشان داد خطر ابتلا به زخم‌های فشاری ناشی از این نوع تغذیه از نظر بالینی معنادار است. پژوهش‌های آینده باید بر گزارش‌دهی بهتر و تطبیق گروه‌های کنترل و مداخله، و ارائه تعریف واضح و روشن از مداخلات متمرکز باشند و تمام پیامدهای ذکر شده را در اینجا اندازه‌گیری کنند.
تعادل میان مزایا و آسیب‌های مربوط به تغذیه روده‌ای از طریق لوله (enteral tube feeding) برای افراد مبتلا به دمانس شدید مشخص نیست. وجود تعداد رو به افزایش دستورالعمل‌ها در مورد این نوع تغذیه، فقدان مزیت اثبات‌شده و خطرات احتمالی آن را برجسته‌تر می‌کند. استفاده از این روش در برخی از مناطق جهان در حال کاهش و در مناطقی دیگر رو به افزایش است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تغذیه روده‌ای از طریق لوله برای افراد مبتلا به دمانس شدید که در خوردن و بلعیدن دچار مشکل شده یا مصرف غذا و مایعات را کاهش داده‌اند.
در 14 اپریل 2021 به جست‌وجو در ALOIS، پایگاه ثبت گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase، چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، یا مطالعات غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم. جمعیت مورد نظر ما بزرگسالان در هر سنی با تشخیص دمانس دژنراتیو (degenerative dementia) اولیه به هر علتی، همراه با اختلال شناختی و عملکردی شدید، و تغذیه ضعیف بود. مطالعات واجد شرایط، اثربخشی و عوارض تغذیه روده‌ای را از طریق لوله با لوله نازوگاستریک (nasogastric) یا گاستروستومی (gastrostomy)، یا از طریق تغذیه پس از پیلور ژژونال (jejunal post-pyloric)، در مقایسه با مراقبت استاندارد یا مراقبت استاندارد پیشرفته، مانند مداخله برای ترویج تغذیه خوراکی، ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از زمان بقا، کیفیت زندگی، و زخم‌های فشاری.
سه نویسنده مرور استنادات را غربالگری کرده و دو نویسنده مرور نیز متن کامل مطالعات بالقوه واجد شرایط را بر اساس معیارهای ورود ارزیابی کردند. یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرد، که مستقلا توسط نویسنده دوم مرور بررسی شدند. از ابزار «خطر سوگیری (bias) در مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده مداخلات» (Risk Of Bias In Non-randomised Studies of Interventions; ROBINS-I) برای ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده استفاده کردیم. خطر مخدوش‌شدگی با یک لیست از پیش توافق شده از متغیرهای بالقوه مخدوش‌کننده کلیدی ارزیابی شد. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از زمان بقا، کیفیت زندگی، و زخم‌های فشاری. نتایج برای انجام متاآنالیز مناسب نبودند، بنابراین آنها را به صورت روایت‌گونه (narrative) ارائه کردیم. نتایج مطالعات مربوط به تغذیه گاستروستومی اندوسکوپیک پرکوتانئوس (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG)، تغذیه از طریق لوله نازوگاستریک، و مطالعات استفاده‌کننده از روش‌های ترکیبی یا نامشخص تغذیه روده‌ای از طریق لوله را به صورت جداگانه ارائه کردیم. از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد برای هر مطالعه استفاده کردیم.
هیچ RCT واجد شرایطی را به دست نیاوردیم. چهارده مطالعه غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد مرور کردیم. تمام مطالعات وارد شده، پیامدها را بین گروه‌هایی از افرادی مقایسه کردند که با تصمیم قبلی یک متخصص مراقبت سلامت به تغذیه روده‌ای از طریق لوله یا تغذیه دهانی اختصاص داده شدند. برخی از مطالعات طیفی را از عوامل مخدوش‌کننده کنترل کردند، اما به دلیل حضور این عوامل در همه مطالعات، و خطرات بالا یا بحرانی سوگیری انتخاب در برخی از مطالعات، خطرات بالا یا بسیار بالایی از سوگیری وجود داشت.
چهار مطالعه با 36,816 شرکت‌کننده تاثیر تغذیه PEG را بر زمان بقا ارزیابی کردند. هیچ کدام شواهدی را حاکی از تاثیرات مداخله بر زمان بقا پیدا نکردند (شواهد با قطعیت پائین).
سه مورد از چهار مطالعه از روش‌های ترکیبی یا نامشخص تغذیه روده‌ای از طریق لوله در 310 شرکت‌کننده استفاده کردند (227 نفر تغذیه روده‌ای از طریق لوله، 83 نفر بدون تغذیه روده‌ای از طریق لوله) و نشان دادند که این روش‌ها با مدت زمان بقای طولانی‌تری مرتبط هستند. چهارمین مطالعه (1386 شرکت‌کننده: 135 نفر تغذیه روده‌ای از طریق لوله، 1251 نفر بدون تغذیه روده‌ای از طریق لوله) هیچ شواهدی را حاکی از تاثیر مداخله پیدا نکرد. سطح قطعیت مجموعه شواهد بسیار پائین است.
یک مطالعه در مورد تغذیه PEG (با 4421 شرکت‌کننده: 1585 نفر PEG؛ 2836 نفر بدون تغذیه روده‌ای از طریق لوله) نشان داد که تغذیه PEG خطر ابتلا را به زخم‌های فشاری افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). دو مورد از سه مطالعه، افزایش تعداد زخم‌های فشاری را در افراد دریافت‌کننده تغذیه روده‌ای از طریق لوله به صورت ترکیبی یا نامشخص گزارش کردند (234 شرکت‌کننده: 88 نفر تغذیه روده‌ای از طریق لوله، 146 نفر بدون تغذیه روده‌ای از طریق لوله). سومین مطالعه هیچ تاثیری را پیدا نکرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو مطالعه در مورد تغذیه با لوله نازوگاستریک، داده‌ای را در مورد مدت زمان بقا یا زخم‌های فشاری گزارش نکردند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند.
فقط یک مطالعه، که از روش‌های ترکیبی تغذیه روده‌ای از طریق لوله استفاده کرد، درد و راحتی را گزارش کرد، و هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها نیافت. در همان مطالعه، نسبت بالاتری از مراقبین در گروه تغذیه روده‌ای از طریق لوله، بار (burden) بسیار سنگینی را در مقایسه با عدم استفاده از تغذیه روده‌ای از طریق لوله گزارش کردند.
دو مطالعه تاثیر تغذیه را با لوله نازوگاستریک بر مورتالیتی ارزیابی کردند (236 شرکت‌کننده: 144 نفر در گروه نازوگاستریک، 92 نفر در گروه بدون تغذیه روده‌ای از طریق لوله). یک مطالعه با 67 شرکت‌کننده (14 نفر نازوگاستریک، 53 نفر بدون تغذیه روده‌ای از طریق لوله) نشان داد که تغذیه نازوگاستریک با افزایش خطر مورتالیتی مرتبط است. مطالعه دوم هیچ تفاوتی را در میزان مورتالیتی بین گروه‌ها پیدا نکرد. سطح قطعیت این شواهد بسیار پائین بود. نتایج مربوط به مورتالیتی برای کسانی که از PEG یا روش‌های ترکیبی تغذیه روده‌ای از طریق لوله استفاده کردند، مختلط بوده و قطعیت شواهد بسیار پائین بود. شواهدی از دو مطالعه در مورد تاثیر تغذیه روده‌ای از طریق لوله در بهبود پارامترهای تغذیه وجود داشت، اما دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین بود. پنج مطالعه انواع پیامدهای مرتبط با آسیب را با نتایج ناسازگار گزارش کردند. تعادل شواهد حاکی از افزایش خطر ابتلا به پنومونی با تغذیه روده‌ای از طریق لوله است.
هیچ یک از مطالعات وارد شده نشانه‌های رفتاری و روانی دمانس را ارزیابی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.