پیام‌های کلیدی
در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی، اولتراسوند تقویت‌شده با کنتراست (CEUS) می‌تواند تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما را در حدود 22.2% از افرادی که درمان به‌موقع یا مناسب را دریافت نمی‌کنند، از دست داده، و در 6.2% از افرادی که می‌توانند آزمایش یا درمان غیر-ضروری بیشتری را دریافت کنند، هپاتوسلولار کارسینوما تشخیص داده نمی‌شود.
در زیر-مجموعه‌ای از افرادی که می‌توانند هپاتوسلولار کارسینومای خود را با جراحی خارج کنند، CEUS احتمالا در 22.5% از افرادی که می‌توانند برای برداشتن بخشی از کبد خود تحت عمل جراحی قرار بگیرند، سرطان کبد را از دست می‌دهد، در حالی که به اشتباه در 7.3% از افرادی که تحت آزمایش یا جراحی غیر-ضروری بیشتر قرار می‌گیرند، سرطان را پیدا می‌کند.
از آنجایی که در روش انجام مطالعات مشکلاتی وجود داشت، CEUS برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما ممکن است دقیق‌تر از آنچه هست به نظر برسد.
چرا بهبود روند تشخیصی هپاتوسلولار کارسینوما مهم است؟
هپاتوسلولار کارسینوما سرطانی است که از کبد منشاء می‌گیرد. از نظر بروز سرطان، رتبه ششم و از نظر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان رتبه چهارم را در سراسر جهان به خود اختصاص می‌دهد. این سرطان بیشتر در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی، صرف‌نظر از علت آن، رخ می‌دهد. افراد دارای نتایج مثبت تست خون یا اولتراسوند برای هپاتوسلولار کارسینوما، ممکن است تحت انجام تست‌های بیشتری قرار گیرند، مانند تصویربرداری یا بیوپسی (که در آن قطعه کوچکی از کبد برداشته و بررسی می‌شود). اگر سرطان زود تشخیص داده شود، ممکن است بخشی از کبد برداشته شود یا پیوند کبد انجام شود. بیماران مبتلا به هپاتوسلولار کارسینومای پیشرفته، ممکن است به شیمی‌درمانی نیاز داشته باشند. اگر هپاتوسلولار کارسینوما در تست‌های تشخیصی شناسایی نشود، افراد درمان مناسبی را دریافت نخواهند کرد. با این حال، تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در حالی که اصلا وجود ندارد، به این معنی است که افراد ممکن است تحت انجام تست یا درمان غیر-ضروری قرار گیرند.
اولتراسوند تقویت‌شده با کنتراست چیست و چگونه می‌تواند هپاتوسلولار کارسینوما را تشخیص دهد؟
CEUS می‌تواند ناهنجاری‌های کبد را که ممکن است به دلیل سرطان باشد، تشخیص داده و با استفاده از مواد حاجب، تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما را تائید کند. این مواد کنتراست بی‌خطر هستند. CEUS در عملکرد بالینی برای تائید وجود هپاتوسلولار کارسینوما در افرادی استفاده می‌شود که با سونوگرافی شکمی قبلی یا آزمایش خون برای اندازه‌گیری آلفا-فیتوپروتئین، شک ایجاد شده است.
نقش CEUS در تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما بین دستورالعمل‌ها بحث‌برانگیز باقی می‌ماند. مرورهای سیستماتیک قبلی، عملکرد CEUS را در تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما ارزیابی کرده‌اند، اما شامل مطالعات مختلفی بوده و نتایج متفاوتی را یافته‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بفهمیم که CEUS برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی (وخیم شدن تدریجی عملکرد کبد برای بیش از شش ماه) به اندازه کافی دقیق است یا خیر. ابتدا به هپاتوسلولار کارسینوما با هر اندازه و شدتی علاقه‌مند بودیم، و دوم، به هپاتوسلولار کارسینوما که برای برداشته شدن از طریق جراحی (رزکسیون) مناسب بودند.
آنچه که ما انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که دقت تست‌های تشخیصی اسکن‌های CEUS را در مقایسه با بهترین تست‌های موجود برای تائید هپاتوسلولار کارسینوما در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی ارزیابی کردند. بهترین تست‌های موجود، بررسی کبد، یا بخشی از آن، زیر میکروسکوپ است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 23 مطالعه را با 6546 بزرگسال پیدا کردیم.
حدود 690 (69%) از 1000 بزرگسال مبتلا به بیماری مزمن کبدی، هپاتوسلولار کارسینوما تائید شده را با هر اندازه و شدتی داشتند. با در نظر گرفتن این 1000 نفر، CEUS:
. سرطان کبد را در 537 نفر به درستی تشخیص داد؛
· سرطان کبد را در 153 نفر از دست داده و تشخیص نداد؛
. سرطان کبد را در 19 نفر به اشتباه مطرح کرد؛
. عدم-حضور سرطان کبد را در 291 نفر به درستی تشخیص داد؛
حدود 690 (69%) از 1000 بزرگسال مبتلا به بیماری مزمن کبدی یک هپاتوسلولار کارسینوما تائید شده داشتند که با جراحی قابل برداشت بود. با در نظر گرفتن این 1000 نفر، CEUS:
. سرطان کبد را در 535 نفر به درستی تشخیص داد؛
· سرطان کبد را در 155 نفر از دست داده و تشخیص نداد؛
. سرطان کبد را در 23 نفر به اشتباه مطرح کرد؛
. عدم-حضور سرطان کبد را در 287 نفر به درستی تشخیص داد؛
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است زیرا مطالعات برای انتخاب شرکت‌کنندگان مطالعه از روش‌های مختلف و برای وجود بیماری کبدی از تعاریف متفاوتی استفاده کردند. این به این معنی است که اسکن‌های CEUS ممکن است کمتر یا بیشتر از آنچه شواهد نشان می‌دهند، دقیق باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 5 نوامبر 2021 به‌روز است.
ما دریافتیم که با استفاده از CEUS، به عنوان تست کمکی به دنبال انجام اولتراسوند شکمی، در تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در هر اندازه و مرحله‌ای، 22% از افراد مبتلا به هپاتوسلولار کارسینوما از دست می‌روند و بیماری آنها تشخیص داده نمی‌شود، و 6% از افراد بدون ابتلا به این بیماری، درمان یا تست غیر-ضروری دریافت خواهند کرد. برای هپاتوسلولار کارسینومای قابل رزکسیون، دریافتیم که در 23% از افراد مبتلا به این وضعیت، ضایعه به اشتباه برداشته نمی‌شود، در حالی که 8% از افراد بدون ابتلا به هپاتوسلولار کارسینوما، تحت درمان یا تست غیر-ضروری قرار می‌گیرند. عدم-قطعیت ناشی از خطر بالای سوگیری در مطالعات وارد شده، ناهمگونی، عدم-دقت نتایج، و نگرانی از قابلیت کاربرد آنها، توانایی ما را برای نتیجه‌گیری‌های قطعی محدود می‌کند.
هپاتوسلولار کارسینوما (hepatocellular carcinoma) عمدتا در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی رخ می‌دهد. در سراسر جهان از نظر بروز سرطان در رتبه ششم، و از نظر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در رتبه چهارم قرار دارد. اولتراسوند تقویت‌شده با کنتراست (contrast-enhanced ultrasound; CEUS) به عنوان یک تست کمکی برای تائید وجود ضایعات کانونی کبدی و مشکوک به هپاتوسلولار کارسینوما پس از تست‌های تشخیصی قبلی مانند اولتراسوند شکمی یا اندازه‌گیری آلفا-فیتوپروتئین، یا هر دو، مورد استفاده قرار می‌گیرد. با توجه به دستورالعمل‌های فعلی، انجام تصویربرداری تقویت‌شده با کنتراست، چه توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) و چه تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، که علائم تیپیکال هپاتوسلولار کارسینوما را در افراد مبتلا به سیروز نشان می‌دهند، برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما معتبر هستند. با این حال، تعداد قابل‌توجهی از کارسینوم‌های کبدی ویژگی‌های غیر-معمول در تصویربرداری داشته، و بنابراین، در تصویربرداری تشخیص داده نمی‌شوند.
تصاویر دینامیک CEUS مشابه تصاویر CT و MRI به دست می‌آیند. CEUS بین فازهای شریانی و ورید پورتال تمایز قائل می‌شود، که در آن علائم هپاتوسلولار کارسینوما در سونوگرافی، مانند برجسته شدن تصویر شریان و ظاهر washout بعدی، بررسی می‌شوند. از مزایای CEUS نسبت به CT و MRI می‌توان به تصویربرداری در زمان واقعی (real-time)، استفاده از مواد حاجب فاقد ید و نفروتوکسیک نبودن آنها، و گرفتن سریع تصویر اشاره کرد. علیرغم مزایای CEUS، استفاده از آن در الگوریتم تشخیصی HCC، با عدم-توافق بر سر آن در دستورالعمل‌های مربوطه، بحث‌برانگیز است.
شواهد بارزی مبنی بر مزیت برنامه‌های نظارتی از نظر بقای کلی بیمار وجود ندارد، زیرا عواقب نتایج متناقض می‌توانند تشخیص نادرست، درمان ناکارآمد، یا هر دو، باشند. بنابراین، ارزیابی دقت تشخیصی CEUS ممکن است این موضوع را روشن کند که فقدان مزیت آن می‌تواند با عدم-تشخیص (under-diagnosis) بیماری مرتبط باشد یا خیر. علاوه بر این، ارزیابی دقت CEUS در تشخیص یا منتفی دانستن وجود هپاتوسلولار کارسینوما در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی که در برنامه‌های نظارتی گنجانده نشده‌اند، مورد نیاز است.
1. ارزیابی دقت تشخیصی اولتراسوند تقویت‌شده با کنتراست (CEUS) در تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در هر اندازه و در هر مرحله‌ای در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی، در قالب برنامه نظارتی یا در مراکز بالینی.
2. ارزیابی دقت تشخیصی CEUS برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینومای قابل رزکسیون در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی، و شناسایی منابع بالقوه ناهمگونی در نتایج.
از روش‌های جست‌وجوی استاندارد و جامع کاکرین استفاده کردیم. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو 5 نوامبر 2021 بود.
مطالعاتی وارد مرور شدند که دقت تشخیصی CEUS را برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی ارزیابی کردند، دارای طراحی‌های مقطعی (cross-sectional) بودند، از یکی از استانداردهای مرجع قابل قبول، مانند پاتولوژی کبد پیوند شده (explanted liver)، و هیستولوژی ضایعه کانونی کبدی رزکت شده یا نمونه‌برداری شده، با حداقل شش-ماه پیگیری، استفاده کردند.
برای غربالگری مطالعات، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) و بررسی نگرانی‌های موجود پیرامون قابلیت کاربرد نتایج، از روش‌های استاندارد کاکرین با چک‌لیست QUADAS-2، استفاده کردیم. از مدل دو-متغیره (bivariate model) استفاده کرده و برآوردهایی را از حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) خلاصه ارائه دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. عدم-قطعیت مربوط به تخمین‌های دقت را با استفاده از 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه دادیم.
تعداد 23 مطالعه را با 6546 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات بین سال‌های 2001 و 2021 منتشر شدند. تمام 23 مطالعه را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کرده، و 13/23 مطالعه با نگرانی زیاد از نظر قابلیت کاربرد نتایج همراه بودند. اکثر مطالعات از استانداردهای مرجع مختلف برای رد وجود شرایط هدف استفاده کردند. فاصله زمانی بین تست شاخص و استاندارد مرجع به ندرت تعریف شد. هم‌چنین به دلیل ویژگی‌های شرکت‌کنندگان، نگرانی‌های عمده‌ای در مورد قابلیت کاربرد نتایج تست داشتیم.
– CEUS برای هپاتوسلولار کارسینوما در هر اندازه و هر مرحله‌ای از بیماری: حساسیت 77.8% (95% CI؛ 69.4% تا 84.4%) و ویژگی 93.8% (95% CI؛ 89.1% تا 96.6%) (23 مطالعه، 6546 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
– CEUS برای هپاتوسلولار کارسینومای قابل رزکسیون: حساسیت 77.5% (95% CI؛ 62.9% تا 87.6%) و ویژگی 92.7% (95% CI؛ 86.8% تا 96.1%) (13 مطالعه، 1257 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ناهمگونی مشاهده‌شده در نتایج عمدتا غیر-قابل توضیح باقی می‌مانند. نتایج آنالیزهای حساسیت، که شامل فقط مطالعاتی با معیارهای واضحا مثبت از پیش مشخص شده و فقط مطالعاتی بودند که در آنها نتایج استاندارد مرجع بدون اطلاع از نتایج تست شاخص تفسیر شدند، هیچ گونه تغییری را در نتایج نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.