افراد، به ویژه آنهایی که مشکلات تنفسی طولانی‌-مدت دارند، برای جلوگیری از تاثیرات آلودگی هوا چه کارهایی می‌توانند انجام دهند؟

سوال مطالعه مروری

1. چه گزینه‌هایی برای کاهش مواجهه افراد با و بدون مشکلات تنفسی طولانی‌-مدت با آلودگی هوای بیرون منزل وجود دارد؟

2. آیا این گزینه‌ها تاثیری بر سلامت افراد مبتلا به مشکلات تنفسی طولانی-‌مدت دارند یا خیر؟

پیشینه سوال مرور

آلودگی هوای بیرون منزل یک مشکل عمده است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) تخمین می‌زند که بیش از 90% از افراد در مناطقی زندگی می‌کنند که سطح آلودگی هوا آسیب‌زا است. تصور می‌شود که یک فرد معمولی که در اروپا زندگی می‌کند به دلیل کیفیت پائین هوا یک سال از عمر خود را از دست می‌دهد.

آلودگی هوا بر افرادی که از قبل دچار بیماری‌های تنفسی هستند، مانند آسم و بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) تاثیر بیشتری دارد.

برخی از گزینه‌ها برای کمک به کاهش تاثیرات آلودگی هوا عبارتند از: استفاده از ماسکی که آلودگی هوای بیرون منزل را فیلتر می‌کند، اجتناب از عبور از جاده‌هایی با تردد زیاد، یا استفاده از هشدارهای آلودگی هوا. مشخص نیست که این گزینه‌ها چقدر خوب عمل می‌کنند، و هم‌چنین این احتمال وجود دارد که چنین گزینه‌هایی ناخوشایند بوده و تاثیرات ناخواسته‌ای بر جای بگذارند.

ما تصمیم گرفتیم پس از ملاقات با گروهی از افراد مبتلا به COPD در لندن، این پژوهش را انجام دهیم. از آنها خواستیم مهم‌ترین سوالات خود را در مورد سلامت خود با ما در میان بگذارند. چند نفر از اعضای گروه می‌خواستند بدانند که شواهدی در مورد کارهایی که می‌توانند برای تنفس در هوای کمتر آلوده انجام دهند، وجود دارد یا خیر.

شناسایی و انتخاب مطالعه

چندین بانک اطلاعاتی آنلاین را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که گزینه‌های مختلف را مانند ماسک و هشدارهای آلودگی هوا بررسی کردند. به دنبال مطالعاتی به هر زبان، منتشر شده در هر نقطه‌ای از جهان و در هر زمان، و هم‌چنین اطلاعات منتشر نشده بود. دو پژوهشگر فهرست مطالعات را به طور جداگانه بررسی کرده و سپس در مورد اینکه کدام یک باید وارد شود، به توافق رسیدند. آخرین جست‌وجو را در 16 اکتبر 2020 انجام دادیم.

ویژگی‌های مطالعه

هر مطالعه‌ای را وارد کردیم که از مداخله در سطح فردی برای کاهش میزان آلودگی هوایی که افراد در آن نفس می‌کشند، استفاده کردند. منظور ما از این نوع مداخله کاری است که شخص می‌تواند خودش انجام دهد، به عنوان مثال ماسک زدن، یا ثبت‌نام برای دریافت هشدار در مورد میزان آلودگی هوا. مطالعات انجام شده را روی بزرگسالان و کودکان سالم، هم‌چنین افراد مبتلا به بیماری‌های تنفسی طولانی-‌مدت، وارد کردیم. معیارهای اصلی مورد نظر عبارت بودند از: اندازه‌گیری مواجهه با آلودگی هوا؛ شعله‌ور شدن بیماری‌های تنفسی؛ بستری شدن در بیمارستان؛ کیفیت زندگی؛ و عوارض جانبی جدی ناخواسته. بیشتر مطالعات توسط دولت یا موسسات خیریه تامین مالی شدند.

نتایج کلیدی

یازده مطالعه را برای ورود به این مرور یافتیم. در این مطالعات چندین روش مختلف برای کاهش مواجهه با آلودگی هوا تست شدند: پنج مطالعه از ماسک‌هایی که آلودگی را فیلتر می‌کنند، و پنج مطالعه از هشدارهای آلودگی هوا و آموزش استفاده کردند، یک مطالعه نیز مسیر دوچرخه‌سواری را با سطح پائین‌تر آلودگی تست کرد. حجم نمونه مطالعات انجام شده بین 15 و بیش از 1000 نفر متفاوت بود.

از آنجا که همه مطالعات بسیار متفاوت بودند، نتوانستیم نتایج را از نظر آماری ترکیب کنیم. هم‌چنین دریافتیم که اکثر مطالعات نتوانستند شرکت‌کنندگان یا پرسنل مطالعه را «کور» کنند، به این معنی که افراد حاضر در مطالعات می‌دانستند که از گزینه‌ای استفاده می‌کنند که هدف آن کاهش مواجهه با آلودگی است. این امر مهم است زیرا دانستن آن می‌تواند بر رفتار افراد تاثیر بگذارد.

مطالعات مربوط به استفاده از ماسک فیلترینگ آلودگی و مسیر دوچرخه‌سواری

ما دریافتیم که ماسک‌ها و مسیر دوچرخه‌سواری با سطح پائین آلودگی ممکن است تاثیر کمی بر اقداماتی داشته باشند که نشان می‌دهد شما در معرض آلودگی هوا قرار دارید (به عنوان مثال فشار خون)، اما نتایج مطالعات مختلف متفاوت بوده و ما بسیار نامطمئن بودیم. یک مطالعه گزارش داد که تنفس هنگام پوشیدن ماسک کمی دشوارتر است، اما هیچ یک از مطالعات دیگر به‌طور خاص به ثبت عوارض جانبی ناخواسته نپرداختند. افرادی که از مسیر دوچرخه‌سواری با سطح پائین آلودگی استفاده کردند، تحریک کمتری در بینی و گلوی خود داشتند، اما بر دیگر نشانه‌های تنفسی تاثیر نگذاشت.

مطالعات هشدار کیفیت هوا

یک مطالعه نشان داد که ارسال هشدار به افراد در شرایط نامناسب کیفیت هوا ممکن است تعداد دفعات مراجعه آنها را به اورژانس یا بستری شدن در بیمارستان افزایش دهد. اما دو مطالعه دیگر که به این موضوع پرداختند، تفاوت بارزی را بین افرادی که هشدارها را دریافت کردند و کسانی که این هشدارها را دریافت نکردند، نیافتند.

ما دریافتیم که در برخی از مطالعات افرادی که هشدارهای آلودگی هوا و آموزش را در مورد اجتناب از آلودگی هوا دریافت کردند، رفتارهای پیشگیرانه‌تری را گزارش کردند، به عنوان مثال از ورزش در فضای باز هنگامی که کیفیت هوا بد بود، خودداری کردند. اما در دیگر مطالعات، به نظر نمی‌رسید که هشدارها تفاوت زیادی را ایجاد کرده باشند.

مطالعه دیگری گزارش داد که تفاوت بارزی در نشانه‌های تنفسی بین افرادی که هشدار آلودگی هوا را دریافت کرده و کسانی که هشداری دریافت نکردند، وجود نداشت.

تعاریف کلمات کلیدی را در یک واژه‌نامه ارائه کرده‌ایم (جدول 1).

حرف آخر

برای کمک به یافتن پاسخ این سوال، مطالعات زیادی را به دست نیاوردیم. مطالعاتی را که پیدا کردیم کاملا متفاوت از یکدیگر بودند، بنابراین نتوانستیم آنها را با یکدیگر ترکیب کرده و تصویری واضح‌تر ارائه دهیم. این بدان معناست که هنوز نمی‌توانیم مطمئن باشیم که بهترین توصیه به افرادی که می‌خواهند تاثیر آلودگی هوا را در زندگی روزمره خود کاهش دهند، چیست.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

فقدان شواهد و تنوع در مطالعه، نتیجه‌گیری‌های این مرور را محدود کرده است. استفاده از ماسک یا مسیر دوچرخه‌سواری با آلودگی کمتر ممکن است برخی از تاثیرات فیزیولوژیکی آلودگی هوا را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. نتایج متناقضی را برای دیگر پیامدها، از جمله استفاده از خدمات مراقبت سلامت، نشانه‌ها و پایبندی/تغییر رفتار پیدا کردیم. هیچ شواهدی را برای حوادث جانبی نیافتیم.

سرمایه‌گذاران باید انجام مطالعات بزرگ‌تر و طولانی‌تر را با استفاده از روش‌های با کیفیت بالا و توصیف شده، با شرکت‏‌کنندگان مبتلا به بیماری‌های تنفسی از قبل موجود در نظر بگیرند. مطالعات باید پیامدهای مهم را برای افراد مبتلا به بیماری‌های تنفسی مانند تشدید، بستری شدن در بیمارستان، کیفیت زندگی و حوادث جانبی گزارش کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیش از 90% از جمعیت جهان در مناطقی زندگی می‌کنند که از محدودیت‌های کیفیت هوا طبق پروتکل سازمان جهانی بهداشت فراتر رفته است. تصور می‌شود که سالانه بیش از چهار میلیون نفر به دلیل آلودگی هوا دچار مرگ زودرس می‌شوند، و کیفیت نامطلوب هوا میانگین طول عمر یک فرد اروپایی را تا یک سال کاهش می‌دهد. افراد ممکن است بتوانند خطرات سلامت را از طریق مداخلاتی مانند ماسک، تغییرات رفتاری و استفاده از هشدارهای کیفیت هوا کاهش دهند. تا به امروز، شواهدی در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) چنین مداخلاتی برای جمعیت عمومی و افراد مبتلا به بیماری‌های تنفسی طولانی-‌مدت وجود ندارد. این موضوع، و سوال مطالعه مروری مرتبط با شواهد حمایت‌کننده برای اجتناب یا کاهش تاثیرات آلودگی هوا، مستقیما از گروهی از افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) در جنوب لندن، انگلستان پدیدار شد.

اهداف: 

1. ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری و قابلیت پذیرش مداخلات در سطح فردی که هدف آنها کمک به افراد با یا بدون بیماری مزمن تنفسی برای کاهش مواجهه با آلودگی هوای بیرون منزل است.

2. ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری و مقبولیت مداخلات در سطح فردی که هدف آنها کمک به افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن تنفسی برای کاهش تاثیر فردی در مواجهه با آلودگی هوای بیرون منزل و بهبود پیامدهای سلامت است.

روش‌های جست‌وجو: 

مطالعاتی را از پایگاه ثبت کارآزمایی گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، و دیگر بانک‌های اطلاعاتی اصلی شناسایی کردیم. جست‌وجوهای خود را بر اساس تاریخ، زبان یا نوع انتشار محدود نکرده و جست‌وجوی منابع علمی خاکستری (به عنوان مثال اطلاعات منتشر نشده) را نیز وارد کردیم. آخرین جست‌وجو را در 16 اکتبر 2020 انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده (non-randomised studies; NRS) را وارد کردیم که شامل یک بازوی مقایسه‌ای درمان، در بزرگسالان و کودکان بوده و اثربخشی مداخله را در سطح فردی برای کاهش خطرات آلودگی هوای بیرون منزل بررسی کردند. مطالعات انجام شده را روی افراد سالم و افراد مبتلا به بیماری‌های تنفسی طولانی-‌مدت وارد کردیم. مطالعات متمرکز بر بیماری‌های طولانی‌-مدت غیر-تنفسی را مانند بیماری‌های قلبی‌عروقی از مرور خارج کردیم. واجد شرایط بودن مطالعات را محدود به پیامدها نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، ویژگی‌های مطالعه و داده‌های پیامد را استخراج کرده و در جایی که مناسب بود، خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین (Cochrane Risk of Bias) برای RCTها و خطر سوگیری در مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده - در مورد مداخلات (Risk Of Bias In Non-randomised Studies - of Interventions; ROBINS-I) ارزیابی کردند. یک نویسنده مرور داده‌ها را وارد مرور کرد؛ این کار توسط نویسنده دوم به صورت نقطه‌ای (spot-checked) بررسی شد. متاآنالیز نتایج حاصل از RCTها و NRS را به صورت جداگانه، با استفاده از مدل اثرات-تصادفی، برنامه‌ریزی کردیم. این کار امکان‌پذیر نبود، بنابراین شواهد را به صورت نقل قول (narrative) ارائه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: معیارهای مواجهه با آلودگی هوا؛ تشدید بیماری‌های تنفسی؛ بستری شدن در بیمارستان؛ کیفیت زندگی؛ و حوادث جانبی جدی.

نتایج اصلی: 

ما 11 مطالعه (3372 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود ما سازگار بودند (10 RCT و یک NRS). سن شرکت‌کنندگان از 18 تا 74 سال، و طول دوره مطالعات از 24 ساعت تا 104 هفته متغیر بود. شش مطالعه متقاطع بزرگسالان سالم و پنج مطالعه موازی یا افراد مبتلا به بیماری از قبل موجود (سه مطالعه) یا فقط زنان باردار (دو مطالعه) را به کار گرفتند. مداخلات شامل ماسک زدن (مثلا ماسک N95 که برای فیلتر کردن ذرات معلق در هوا طراحی شد) (پنج مطالعه)، یک مسیر جایگزین برای دوچرخه‌سواری (یک مطالعه)، هشدارهای کیفیت هوا و آموزش (پنج مطالعه) بودند. مطالعات در استرالیا، چین، ایران، انگلستان و ایالات متحده آمریکا انجام شدند.

با توجه به تنوع در طراحی مطالعه، جمعیت، مداخلات و پیامدها، هیچ متاآنالیزی را انجام ندادیم، در عوض نتایج را به صورت نقل قول (narrative) خلاصه کردیم. هم RCTها و هم NRSها را در معرض خطر سوگیری ناشی از عدم کورسازی و عدم وضوح روش‌های انتخاب شرکت‌کنندگان قضاوت کردیم. بسیاری از مطالعات یک پروتکل از پیش منتشر شده یا اطلاعات ثبت کارآزمایی را ارائه ندادند.

بر اساس نتایج پنج مطالعه (184 شرکت‌کننده)، متوجه شدیم که ماسک‌ها یا مسیرهای جداگانه برای دوچرخه‌سواری ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نشانگرهای فیزیولوژیکی مواجهه با آلودگی هوا (مانند فشار خون و تغییر در ضربان قلب) داشته باشند، اما در مورد این تخمین با استفاده از رویکرد GRADE بسیار نامطمئن هستیم. شواهد متناقضی را در مورد استفاده از خدمات مراقبت سلامت از سه مطالعه هشدارهای آلودگی هوا پیدا کردیم، یک کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی شده و متقاطع (35 شرکت‌کننده) افزایش مراجعه و بستری را در بخش اورژانس بیمارستان گزارش کرد، اما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده موازی دیگر (1553 شرکت‌کننده) تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را گزارش کردند. شواهدی را نیز برای این پیامد ارائه کردیم که بر اساس رتبه‌بندی GRADE بسیار نامطمئن بود. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده به تشدید حملات تنفسی، کیفیت زندگی یا حوادث جانبی جدی اشاره نکردند.

پیامدهای ثانویه به خوبی گزارش نشدند، اما نشان‌دهنده تاثیرات ناسازگار هشدارهای کیفیت هوا و مداخلات آموزشی بر پایبندی به مداخله بود، در برخی از کارآزمایی‌ها بهبودی در گروه‌های مداخله و در برخی دیگر تفاوتی اندک یا عدم تفاوت گزارش شد. نشانه‌ها در سه کارآزمایی گزارش شدند، در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده متقاطع (15 شرکت‌کننده) افزایش کمی در مشکلات تنفسی مرتبط با مداخله ماسک گزارش شد، یک کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی شده متقاطع (35 شرکت‌کننده) کاهش تحریک گلو و بینی را در گروه مسیر دوچرخه‌سواری با آلودگی کمتر گزارش کرد (اما تفاوت واضحی در دیگر نشانه‌های تنفسی وجود نداشت) و یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده موازی دیگر (519 شرکت‌کننده) هیچ تفاوت واضحی را در نشانه‌ها بین کسانی که در مورد هوای آلوده به دود هشدار دریافت کرده و کسانی که هشداری را دریافت نکردند، گزارش نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری