تاثیر بتابلاکرها بر پیشگیری از مرگ‌ومیر یا عوارض جدی پس از عمل جراحی غیر از جراحی قلب

این مرور به بررسی شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در رابطه با این موضوع پرداخت که آیا تجویز بتابلاکرها می‌تواند مرگ‌ومیر یا سایر عوارض جدی را در افراد تحت عمل جراحی غیر از جراحی قلب کاهش دهد یا خیر. یافته‌های مربوط به عمل جراحی قلب در مرور دیگری بررسی می‌شود.

پیشینه

جراحی میزان استرس را در بدن افزایش می‌دهد، که با آزاد شدن هورمون‌های آدرنالین و نورآدرنالین پاسخ می‌دهد. استرس ناشی از جراحی می‌تواند منجر به مرگ‌ یا عوارض جدی دیگر از جمله حملات قلبی، سکته مغزی، یا ضربان قلب نامنظم شود. برای جراحی‌هایی غیر از جراحی قلب، برآورده شده که 8% از افراد ممکن است در حول‌وحوش زمان عمل جراحی دچار آسیب قلبی شوند. بتابلاکرها داروهایی هستند که عملکرد آدرنالین و نورآدرنالین را روی قلب مسدود می‌کنند. بتابلاکرها می‌توانند ضربان قلب را آرام کرده و فشار خون را کاهش دهند، و این اثر ممکن است خطر عوارض جدی را کاهش دهد. با این حال، بتابلاکرها می‌توانند باعث ضربان قلب بسیار پایین یا فشار خون بسیار پایین شوند که این اثر ممکن است خطر مرگ‌ یا سکته مغزی را افزایش دهد. پیشگیری از عوارض اولیه پس از جراحی یک نکته مهم است اما استفاده از بتابلاکرها برای پیشگیری از این عوارض بحث‌برانگیز است.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا 28 جون 2019 به‌روز هستند. ما 83 RCT را با 14967 بزرگسال که تحت انواع مختلف عمل جراحی به غیر از جراحی قلب قرار گرفته بودند، وارد کردیم. هجده مطالعه در انتظار طبقه‌بندی (زیرا ما جزئیات کافی را برای ارزیابی آنها نداشتیم)، و سه مطالعه در حال انجام هستند. انواع بتابلاکرهای مورد استفاده در این مطالعات عبارت بودند از: پروپرانولول (propranolol)، متوپرولول (metoprolol)، اسمولول (esmolol)، لاندیولول (landiolol)، نادولول (nadolol)، آتنولول (atenolol)، لابتالول (labetalol)، اکسپرنولول (oxprenolol)، و پیندولول (pindolol). مطالعات به مقایسه این بتابلاکرها با دارونما (placebo) (یک مبدل شبیه به بتابلاکر که حاوی هیچ دارویی نبود) یا مراقبت‌های استاندارد پرداختند.

نتایج کلیدی

بتابلاکرها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که طی 30 روز از جراحی فوت می‌کنند (16 مطالعه، 11446 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین)، دچار استروک می‌شوند (6 مطالعه، 9460 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین)، یا دچار آریتمی‌های بطنی می‌شوند (ریتم‌های نامنظم ضربان قلب که از حفره‌های اصلی قلب منشا می‌گیرند و به‌طور بالقوه تهدید کننده زندگی هستند و ممکن است نیاز به درمان دارویی فوری داشته باشند؛ 5 مطالعه، 476 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)، ایجاد می‌کنند. ما دریافتیم که بتابلاکرها ممکن است فیبریلاسیون دهلیزی (نوعی ضربان قلب نامنظم که از حفره‌های دهلیزی قلب آغاز شده و در صورتی که درمان نشود خطر ابتلا را به سکته مغزی افزایش می‌دهد؛ 9 مطالعه، 9080 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و تعداد افرادی را که دچار حمله قلبی می‌شوند (12 مطالعه، 10520 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین)، کاهش دهند. با این حال، مصرف بتابلاکرها ممکن است تعداد افرادی را که دچار ضربان قلب بسیار پایین (49 مطالعه، 12239 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین)، یا فشار خون بسیار پایین (49 مطالعه، 12304 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شوند، افزایش دهند.

ما در مطالعات معدودی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که پس از 30 روز فوت کردند، یا به دلیل مشکلات قلبی فوت کردند، یا دچار نارسایی قلبی بودند، یافتیم. ما هیچ مدرکی را دال بر اینکه بتابلاکرها مدت زمان بستری شدن را در بیمارستان تغییر می‌دهند، نیافتیم.

هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی این نپرداخت که افراد با مصرف بتابلاکرها، کیفیت زندگی بهتری پس از جراحی قلب خواهند داشت.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد در این مرور با وارد کردن مطالعاتی که دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند محدود شد، و ما متوجه شدیم که اگر فقط مطالعات کنترل شده با دارونما یا مطالعاتی را که نحوه تصادفی‌سازی شرکت‏‌کنندگان را گزارش دادند وارد کنیم، یافته‌های ما متفاوت خواهند بود. ما همچنین یک مطالعه بین‌المللی بزرگ را که به خوبی انجام شده بود، یافتیم که یافته‌های متفاوتی نسبت به مطالعات کوچک‌تر داشت. این مطالعه، کاهش حملات قلبی، افزایش سکته مغزی و مورتالیتی به هر علتی را با مصرف بتابلاکرها نشان داد، در حالی که مطالعات دیگر تاثیر روشنی را نشان ندادند. ما قطعیت کمتری به یافته‌های مربوط به پیامدهای به دست آمده از معدودی از مطالعات، از جمله برای آریتمی‌های بطنی، داشتیم.

نتیجه‌گیری

اگر چه بتابلاکرها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که طی 30 روز فوت کردند، دچار سکته مغزی یا آریتمی‌های بطنی شدند، ایجاد کنند، ممکن است فیبریلاسیون دهلیزی و حملات قلبی را کاهش دهند. مصرف بتابلاکرها ممکن است تعداد افرادی را که حول‌وحوش زمان عمل جراحی دچار تعداد ضربان قلب بسیار پایین یا فشار خون بسیار پایین می‌شوند، افزایش دهند. به نظر می‌رسد که اغلب شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های بزرگ و کنترل شده با دارونما، قطعیت این یافته‌ها را افزایش می‌دهند و ما ارزیابی این تاثیر را بر کیفیت زندگی توصیه می‌کنیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد مربوط به مورتالیتی زودهنگام به هر علتی که ناشی از مصرف بتابلاکرها در زمان حول‌وحوش زمان عمل جراحی بود، نامطمئن بودند. ما هیچ مدرکی را مبنی بر تفاوت در عوارض مغزی‌عروقي یا آریتمی‌های بطنی نیافتیم، و قطعیت شواهد برای این پیامدها پایین یا بسیار پایین بود. ما شواهدی را با قطعیت پایین یافتیم که نشان دادند بتابلاکرها ممکن است فیبریلاسیون دهلیزی و انفارکتوس‌های میوکارد را کاهش دهند. با این حال، بتابلاکرها ممکن است منجر به افزایش برادی‌کاردی (شواهد با قطعیت پایین)، و افزایش هیپوتانسیون (شواهد با قطعیت متوسط) شوند. به نظر می‌رسد که اغلب شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های بزرگ و کنترل شده با دارونما قطعیت این یافته‌ها را افزایش می‌دهند و ما ارزیابی این تاثیر را بر کیفیت زندگی توصیه می‌کنیم. ما 18 مطالعه‌ در انتظار طبقه‌بندی را پیدا کردیم؛ ورود این مطالعات در به‌روزرسانی‌های بعدی ممکن است قطعیت شواهد را افزایش دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) نتایج متناقضی را در مورد توانایی بتابلاکرها برای تاثیرگذاری بر موربیدیتی و مورتالیتی قلبی‌عروقی حول‌وحوش زمان عمل جراحی ارائه کرده‌اند. به همین دلیل تجویز روتین این داروها در جمعیت انتخاب نشده یک موضوع بحث‌برانگیز باقی مانده است. نسخه قبلی این مرور پیرامون ارزیابی اثربخشی بتابلاکرها در حول‌وحوش زمان جراحی در جراحی قلبی و غیرقلبی، آخرین بار در سال 2018 منتشر شد. مرور قبلی، در حال حاضر، با توجه به نوع عمل جراحی به دو مرور تقسیم شده است. این یک به‌روزرسانی و ارزیابی از شواهد مربوط به فقط عمل جراحی غیرقلبی است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی تجویز بتابلاکرها حول‌وحوش زمان عمل جراحی برای پیشگیری از مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از عمل جراحی در بزرگسالان تحت عمل جراحی غیرقلبی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛Biosis Previews؛ و Conference Proceedings Citation Index-Science را در 28 جون 2019 جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و منابع خاکستری را جست‌وجو کردیم و جست‌وجوی استنادی پسرو و پیشرو (backward- and forward-citation) را در مقالات مرتبط انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

ما RCTها و مطالعات شبه‌تصادفی‌سازی ‌شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه بتابلاکرها با کنترل (دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد) پرداخته بودند که در حول‌وحوش زمان عمل جراحی برای بزرگسالان تحت عمل جراحی غیرقلبی تجویز شدند. ما در صورتی مطالعات مربوط به جراحی را با انواع مختلف بی‌حسی وارد کردیم که 70% از شرکت‏‌کنندگان یا حداقل 100 شرکت‏‌کنندگان بی‌هوشی عمومی دریافت کرده بودند. ما مطالعات زیر را از این مرور خارج کردیم: مطالعاتی که در آنها به همه شرکت‌کنندگان در گروه کنترل مراقبت استاندارد نوعی ماده دارویی داده شد که برای شرکت‏‌کنندگان در گروه مداخله این ماده دارویی تجویز نشد، مطالعاتی که در آنها به همه شرکت‌کنندگان گروه کنترل یک بتابلاکر داده شد، و مطالعاتی که در آنها بتابلاکرها با یک عامل اضافی (به عنوان مثال منیزیم) همراه شدند. ما مطالعاتی را خارج کردیم که پیامدهای مرور را اندازه‌گیری یا گزارش نکردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی، داده‌‌ها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 83 RCT را با 14967 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ ولی هیچ مطالعه شبه‌تصادفی‌‌سازی شده‌ای را پیدا نکردیم. همه شرکت‌کنندگان تحت عمل جراحی غیرقلبی و انواع جراحی کم‌خطر تا پرخطر قرار داشتند. انواع بتابلاکرها عبارت بودند از: پروپرانولول (propranolol)، متوپرولول (metoprolol)، اسمولول (esmolol)، لاندیولول (landiolol)، نادولول (nadolol)، اتنولول (atenolol)، لابتالول (labetalol)، اکسپرنولول (oxprenolol)، و پیندولول (pindolol). در نه مطالعه میزان بتابلاکرها با توجه به ضربان قلب یا فشار خون تعدیل شدند. مدت زمان تجویز و همچنین زمان استفاده از داروها بین مطالعات متفاوت بود، در اکثر مطالعات این داروها حین عمل جراحی مورد استفاده قرار گرفتند، اما در 18 مطالعه پیش از عمل جراحی، در 6 مطالعه پس از جراحی مصرف شدند، یک مطالعه چند بازویی گروه‌هایی را با زمان‌بندی‌های مختلف وارد کرد، و یک مطالعه زمان‌بندی تجویز دارو را گزارش نکرد. به‌طور کلی، ما دریافتیم که بیش از نیمی از مطالعات روش‌های مورد استفاده را برای تصادفی‌سازی به اندازه کافی گزارش نکردند. تمام مطالعاتی که در آنها از مراقبت استاندارد به عنوان کنترل استفاده شد، به دلیل طراحی برچسب باز مطالعه، دارای خطر بالای سوگیری عملکرد بودند. فقط دو مطالعه در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی به صورت آینده‌نگر ثبت شدند، که ارزیابی سوگیری گزارش‌دهی را محدود کرد. شرکت‌کنندگان گروه کنترل در شش مطالعه، بتابلاکرها را به عنوان درمان نجات‌بخش در طول دوره مطالعه دریافت کردند.

شواهد مربوط به مورتالیتی به هر علتی طی 30 روز نامطمئن بود؛ بر اساس خطر مرگ‌ در گروه کنترل معادل 25 مورد در هر 1000 نفر، تاثیر با بتابلاکرها بین دو مورد کمتر و 13 مورد بیشتر در هر 1000 نفر بود (خطر نسبی (RR): 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.54؛ 16 مطالعه، 11446 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). بتابلاکرها می‌توانند بروز انفارکتوس میوکارد را تا 13 مورد بروز کمتر در هر 1000 مورد کاهش دهند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.87؛ 12 مطالعه، 10520 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). ما هیچ مدرکی را دال بر تفاوت در عوارض مغزی‌عروقي (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.97 تا 2.81؛ 6 مطالعه، 9460 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین)، یا در آریتمی‌های بطنی (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.47؛ 5 مطالعه، 476 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) نیافتیم. بتابلاکرها می‌توانند فیبریلاسیون دهلیزی یا فلوتر را تا 26 مورد بروز کمتر در هر 1000 مورد کاهش دهند (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.79؛ 9 مطالعه، 9080 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). با این حال، بتابلاکرها می‌توانند برادی کاردی را تا 55 مورد بروز بیشتر در هر 1000 نفر (RR: 2.49؛ 95% CI؛ 1.74 تا 3.56؛ 49 مطالعه، 12239 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین) و هیپوتانسیون را تا 44 مورد بروز بیشتر در هر 1000 نفر (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.29 تا 1.51؛ 49 مطالعه، 12304 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) افزایش دهند.

ما قطعیت شواهد را با توجه به محدودیت‌های مطالعه کاهش دادیم؛ برخی از مطالعات دارای خطرات بالای سوگیری بودند، و گاهی اوقات با خارج کردن مطالعاتی که یک گروه کنترل مراقبت استاندارد داشتند، این اثرات تغییر می‌کردند (از جمله اینکه فقط کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما، افزایش مورتالیتی زودهنگام و عوارض مغزی‌عروقي را با استفاده از بتابلاکرها نشان دادند). ما قطعیت شواهد را به دلیل ناهمگونی نیز کاهش دادیم؛ یک مطالعه بین‌المللی که به خوبی انجام شده بود، کاهش در انفارکتوس میوکارد، و افزایش در عوارض مغزی‌عروقي، و مورتالیتی به هر علتی را با مصرف بتابلاکرها نشان داد، اما مطالعات دیگر هیچ شواهدی را از وجود تفاوت ارائه نکردند. ما نمی‌توانیم دلیل ناهمگونی موجود را در شواهد مربوط به آریتمی‌های بطنی توضیح دهیم، و ما به دلیل عدم دقت، کیفیت این پیامد را نیز کاهش دادیم، چرا که ما چند مطالعه را با تعداد معدودی شرکت‌کننده یافتیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save