چرا این سوال مهم است؟
شکستگی مفصل ران، نوعی شکستگی است در قسمت بالایی استخوان پا. افرادی را وارد کردیم که درست زیر مفصل گوی و کاسه (ball and socket joint) دچار شکستگی شده بودند. این نوع از شکستگی‌های مفصل ران در افراد مسنی شایع است که احتمالا استخوان‌های آنها به دلیل ابتلا به وضعیتی به نام استئوپوروز یا پوکی استخوان شکننده است. آنها اغلب پس از افتادن از جایی که این افراد ایستاده یا نشسته‌اند، رخ می‌دهند. شکستگی مفصل ران را می‌توان به روش‌های مختلفی درمان کرد، و نمی‌دانیم که برخی از درمان‌ها بهتر از دیگران هستند یا خیر.
چه درمان‌هایی در دسترس هستند؟
- تعویض مفصل ران شکسته با نوع صناعی آن. این کار را می‌توان با استفاده از همی‌آرتروپلاستی (HA) انجام داد، که فقط قسمت توپی مفصل را جایگزین می‌کند، و می‌تواند تک-قطبی (یک مفصل صناعی منفرد) یا دو-قطبی باشد که یک مفصل بیشتر در داخل HA دارد. در آرتروپلاستی کامل هیپ (THA) تمام مفصل ران از جمله سوکت جایگزین شده، و معمولا فقط یک مفصل مصنوعی بین توپ و سوکت (تک-مفصل) یا گاهی اوقات دو مفصل (dual-mobility) دارد. هر دوی این مفاصل مصنوعی را می‌توان با یا بدون سیمان استخوانی در جای خود تثبیت کرد.
- استفاده از ایمپلنت‌های فلزی برای تثبیت قسمت‌های شکسته استخوان‌ها. ممکن است پین‌ها یا پیچ‌ها از طریق دو قسمت استخوان شکسته وارد شوند، یا جراح ممکن است از یک «صفحه با زاویه ثابت» استفاده کند که روی لبه بیرونی استخوان شکسته قرار گرفته و با پیچ یا پین به استخوان متصل می‌شود.
- درمان بدون انجام جراحی، معمولا مستلزم یک دوره استراحت در بستر است، در حالی که ساق پا با استفاده از کشش با وزنه در موقعیت قرار می‌گیرد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که یک یا چند درمان را با هم مقایسه کردند. ما می‌خواستیم مزایا و مضرات این درمان‌های مختلف را بشناسیم. یافته‌های مطالعات را ترکیب کردیم، و یک «شبکه» (زمانی استفاده می‌شود که محققان یک «متاآنالیز شبکه‌ای» را روی نتایج مطالعات انجام می‌دهند) را ایجاد کردیم تا ببینیم می‌توانیم بفهمیم برخی از درمان‌ها بهتر از سایرین هستند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 119 مطالعه را با 17,653 شرکت‌کننده مبتلا به 17,669 شکستگی یافتیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه از 60 تا 87 سال متغیر بود؛ 73% بیماران زن بودند، که این وضعیت برای افرادی با این نوع شکستگی مفصل ران معمول است. تعداد 75 مورد را از این مطالعات در«شبکه» خود گنجاندیم.
ما دریافتیم که طراحی مدرن HA تک-قطبی تثبیت شده با سیمان استخوانی، یا برخی از ایمپلنت‌های فلزی (صفحات با زاویه ثابت و پین‌ها)، به نظر می‌رسد بیشترین شانس را برای کاهش تعداد موارد مرگ‌ومیر طی 12 ماه پس از آسیب داشته باشند. در مقایسه با افرادی که این درمان‌ها را دریافت کردند، تعداد بیشتری از بیمارانی که با طراحی مدرن دو-قطبی بدون سیمان HA یا با THA (تک-مفصلی) درمان شدند، جان خود را از دست دادند.
مطالعات زیادی را برای گنجاندن در «شبکه» خود برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت پیدا نکردیم، و هیچ یک از درمان‌ها بهبودی معنی‌داری را در کیفیت زندگی افراد ایجاد نکردند.
همچنین دریافتیم افرادی که با هر یک از تعویض‌های مفصل ران تحت درمان قرار گرفتند، نسبت به افراد درمان شده با ایمپلنت‌های فلزی یا بدون عمل جراحی، کمتر به جراحی بیشتر روی مفصل ران شکسته نیاز پیدا کردند. میان تمام طراحی‌های تعویض مفصل ران، افراد کمتری پس از درمان با طراحی تک-قطبی مدرن سیمانی HA به جراحی بیشتر نیاز پیدا کردند - اما تفاوت زیادی در یافته‌ها برای این درمان‌های تعویض مفصل ران وجود نداشت.
بنابراین، به‌طور کلی، جایگزینی مدرن مفصل ران با سیمان پیامدهای بهتری را به همراه دارد و ممکن است رویکرد موفق‌تری نسبت به تلاش برای تثبیت استخوان شکسته باشد. THA (تک-مفصلی) ممکن است خطر مرگ را در مقایسه با HA سیمانی افزایش داده باشد، بدون اینکه منجر به تفاوت مهمی در کیفیت زندگی شود - اما در مورد این یافته مطمئن نیستیم. این نوع THA ممکن است یک درمان مناسب برای برخی از افراد مبتلا به این نوع شکستگی‌ها باشد، اما در این مرور این مورد را مطالعه نکردیم.
آیا به آنچه پیدا کردیم اطمینان داریم؟
تاثیرات واقعی این درمان‌ها ممکن است بسیار متفاوت از آنچه باشد که در این مرور یافتیم. بسیاری از مطالعات پیش از ارتقای سطح استانداردهای عمومی گزارش‌دهی تحقیقات منتشر شده‌اند، و بنابراین نمی‌توانیم مطمئن باشیم که به خوبی انجام شده‌اند یا خیر. گاهی اوقات، انواع شکستگی‌ها متفاوت بودند (خصوصا بین شرکت‌کنندگان درمان شده با ایمپلنت‌های فلزی و تعویض مفصل ران)، و این ممکن است بر نتایج در «شبکه» تاثیر بگذارد. ما همچنین دریافتیم که نتایج شامل خطرات ناشی از مزایا و مضرات بالقوه بودند، چرا که تعداد کافی شرکت‌کننده در مطالعه برای رسیدن به یک نتیجه دقیق وجود ندارند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجوی خود را در جولای 2020 انجام دادیم.
تنوع قابل توجهی در رتبه‌بندی هر درمان وجود داشت به‌طوری که هیچ درمانی برتری قابل توجهی را بر دیگری نشان نداد. با این حال، آرتروپلاستی مدرن سیمانی اغلب پیامدهای بهتری را نسبت به درمان‌های جایگزین ایجاد کرده و ممکن است رویکرد موفق‌تری نسبت به تثبیت داخلی داشته باشد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین THA (تک-مفصلی) و HA تک-قطبی مدرن سیمانی شده در پیامدهای اندازه‌گیری شده در این مرور وجود ندارد. THA ممکن است یک درمان مناسب برای زیر-مجموعه‌ای از افراد مبتلا به شکستگی داخل-کپسولی باشد، اما این موضوع را بیشتر بررسی نکرده‌ایم.
شکستگی‌های مفصل ران یک مشکل مهم مراقبت سلامت هستند، که چالش و بار (burden) سنگینی را بر دوش افراد و سیستم‌های مراقبت سلامت بر جای می‌گذارند. تعداد موارد شکستگی مفصل ران در جهان به سرعت رو به افزایش است. اکثر این شکستگی‌های داخل-کپسولی با جراحی درمان می‌شوند.
ارزیابی اثرات نسبی (مزایا و مضرات) تمام درمان‌های جراحی مورد استفاده در مدیریت شکستگی‌های داخل-کپسولی مفصل ران در افراد مسن، با استفاده از یک متاآنالیز شبکه‌ای از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، و ایجاد سلسله مراتب از مداخلات با توجه به پیامدهای آنها.
در جولای 2020 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science، و پنج بانک اطلاعاتی دیگر پرداختیم. همچنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کرده و جست‌وجوهای استنادی رو به عقب (backward-citation) را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه درمان‌های مختلف برای درمان شکستگی‌های داخل-کپسولی مفصل ران در افراد مسن پرداختند. آرتروپلاستی کامل هیپ (total hip arthroplasties; THAs)، همی‌آرتروپلاستی (hemiarthroplasties; HAs)، فیکساسیون داخلی، و درمان‌های غیر-جراحی را وارد کردیم. مطالعات مربوط به افرادی را با پاتولوژی‌های خاص به غیر از پوکی استخوان یا مبتلا به شکستگی مفصل ران ناشی از تروما با انرژی بالا، حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. یک نویسنده مرور استخراج داده‌ها را انجام داد، و نویسنده دوم مرور آنها را کنترل کرد. داده‌ها را برای سه پیامد در مقاطع زمانی مختلف جمع‌آوری کردیم: مورتالیتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) - هر دو در عرض 4 ماه، 12 ماه، و پس از 24 ماه از زمان انجام جراحی، و بازگشت برنامه‌ریزی نشده به پزشک (در پایان دوره پیگیری).
یک متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis; NMA) را با نرم‌افزار Stata، با استفاده از روش‌های frequentist انجام داده، و تفاوت‌های بین درمان‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR) و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) مربوط به آنها محاسبه کردیم. همچنین با استفاده از همان کدها مقایسه‌های مستقیم را انجام دادیم.
ما 119 مطالعه (102 RCT؛ 17 شبه-RCT) را با 17,653 شرکت‌کننده مبتلا به 17,669 مورد شکستگی داخل-کپسولی وارد کردیم؛ 83% شکستگی‌ها جابه‌جایی داشتند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 60 و 87 سال بوده و 73% زن بودند.
پس از بحث با متخصصان بالینی، 12 گره را انتخاب کردیم که بهترین تعادل را بین قابل قبول بودن بالینی مداخله و کارایی شبکه‌ها نشان می‌دادند: HA تک-قطبی مدرن سیمانی، صفحه دینامیک با زاویه تثبیت شده، HA دو-قطبی نسل اول بدون سیمان، HA دو-قطبی مدرن بدون سیمان، HA دو-قطبی مدرن سیمانی، HA تک-قطبی نسل اول بدون سیمان، HA تک-قطبی مدرن بدون سیمان، THA با مفصل تکی، dual-mobility THA، پین (pin)، پیچ (screw)، و درمان غیر-جراحی. هفتاد-پنج مطالعه (با 11,855 شرکت‌کننده) با داده‌هایی برای حداقل دو مورد از این درمان‌ها به انجام NMA کمک کردند.
ما HA تک-قطبی مدرن سیمانی را به عنوان درمان مرجع انتخاب کردیم که درمان‌های دیگر با آن مقایسه شدند. این یک درمان رایج در شبکه‌ها بود، که یک مقایسه بالینی مناسب را ارائه می‌کرد. به منظور ارائه خلاصه‌ای مختصر از نتایج، زمانی که شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین درمان‌ها دیده شد، فقط برآوردهای شبکه‌ای را گزارش می‌کنیم.
سطح قطعیت شواهد را به دلیل حضور خطرات جدی و بسیار جدی سوگیری (bias) و زمانی که برآوردها شامل گذرا بودن احتمالی می‌شدند، کاهش دادیم، به‌ویژه برای تثبیت داخلی که شامل شکستگی‌های بدون جابه‌جایی بیشتری بود. همچنین به دلیل عدم-انسجام یا ناسازگاری در تخمین‌های غیر-مستقیم، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم، اگرچه این کار تاثیر کمی بر برآوردها گذاشت. بیشتر تخمین‌ها شامل احتمال وجود فواید و مضرات بود، و شواهد مربوط به این درمان‌ها را به دلیل عدم-دقت کاهش دادیم.
ما دریافتیم که HA تک-قطبی مدرن سیمانی، صفحه دینامیک با زاویه تثبیت شده و پین‌ها بیشترین احتمال کاهش مورتالیتی را در 12 ماه به همراه دارند. به‌طور کلی، 23.5% از شرکت‌کنندگانی که درمان مرجع را دریافت کردند، طی 12 ماه پس از جراحی فوت کردند. HA دو-قطبی مدرن بدون سیمان نسبت به درمان مرجع مرگ‌ومیر بالاتری را نشان داد (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.85؛ برگرفته از فقط شواهد غیر-مستقیم؛ شواهد با قطعیت پائین)، و THA با مفصل تکی نیز مورتالیتی بالاتری داشت (تخمین شبکه: RR: 1.62؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.32؛ مشتق شده از شواهد مستقیم از 2 مطالعه با 225 شرکت‌کننده، و شواهد غیر-مستقیم؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در درمان‌های باقی‌مانده، قطعیت شواهد از پائین تا بسیار پائین متغیر بود، و هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در مورتالیتی در 12 ماه مشاهده نکردیم.
ما دریافتیم که به نظر می‌رسد THA (تک-مفصلی)، HA دو-قطبی مدرن سیمانی و HA دو-قطبی مدرن بدون سیمان بیشترین احتمال بهبود HRQoL را در 12 ماه داشته باشند. این شبکه در مقایسه با دیگر پیامدها نسبتا پراکنده بود و قطعیت شواهد مربوط به تفاوت بین درمان‌ها در سطح بسیار پائین قرار گرفت. هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در HRQoL در 12 ماه مشاهده نکردیم، اگرچه برآوردها غیر-دقیق بودند.
ما دریافتیم که به نظر می‌رسد درمان‌های آرتروپلاستی نسبت به فیکساسیون داخلی و درمان غیر-جراحی احتمال بیشتری را برای کاهش بازگشت برنامه‌ریزی نشده به پزشک دارند. ما تخمین زدیم که 4.3% از شرکت‌کنندگانی که درمان مرجع دریافت کردند، در طول دوره پیگیری مطالعه به پزشک مراجعه کردند. در مقایسه با این درمان، شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که شرکت‌کنندگان بیشتری در صورت درمان با صفحه دینامیک با زاویه تثبیت شده به پزشک بازمی‌گردند (تخمین شبکه: RR: 4.63؛ 95% CI؛ 2.94 تا 7.30؛ برگرفته از شواهد مستقیم از 1 مطالعه با 190 شرکت‌کننده، و شواهد غیر-مستقیم). شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان درمان شده با پین (RR: 4.16؛ 95% CI؛ 2.53 تا 6.84، فقط از شواهد غیر-مستقیم)، پیچ (تخمین شبکه: RR: 5.04؛ 95% CI؛ 3.25 تا 7.82، از شواهد مستقیم گرفته شده از 2 مطالعه با 278 شرکت‌کننده، و شواهد غیر-مستقیم)، و درمان غیر-جراحی (RR: 5.41؛ 95% CI؛ 1.80 تا 16.26؛ فقط از شواهد غیر-مستقیم) به پزشک مراجعه کردند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از تمایل به افزایش خطر بازگشت برنامه‌ریزی نشده به پزشک برای همه درمان‌های آرتروپلاستی، و به ویژه برای THA، در مقایسه با HA تک-قطبی مدرن سیمانی وجود دارد، شواهد اندکی نیز از متغیر بودن زیاد اندازه این تفاوت بین درمان‌های آرتروپلاستی حکایت دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.