پیشینه
درمان جایگزینی نیکوتین (NRT) دارویی است که به صورت چسب‌های پوستی، آدامس جویدنی، اسپری‌های بینی و خوراکی، اسپری‌های استنشاقی، قرص‌ها و قرص مکیدنی که نیکوتین را به مغز می‌رسانند، در دسترس قرار دارد. هدف NRT جایگزینی نیکوتین است که معمولا افرادی که سیگار می‌کشند از سیگار دریافت می‌کنند، بنابراین میل به سیگار کشیدن کاهش می‌یابد و می‌توانند به‌طور کلی سیگار را ترک کنند. ما می‌دانیم که NRT شانس فرد را برای ترک سیگار افزایش داده و افراد از آن برای ترک سیگار استفاده می‌کنند. این مرور به روش‌های مختلف استفاده از NRT برای ترک سیگار می‌پردازد، و اینکه کدام یک از این روش‌ها برای ترک سیگار برای شش ماه یا بیشتر، بهتر عمل می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 63 کارآزمایی با 41,509 شرکت‌کننده است. تمام مطالعات میان افرادی انجام شدند که می‌خواستند سیگار را ترک کنند، و بیشتر در بزرگسالان انجام شدند. افرادی که در این مطالعات وارد شدند، به‌طور معمول در آغاز این مطالعات روزانه حداقل 15 نخ سیگار می‌کشیدند. مطالعات حداقل شش ماه به طول انجامیدند. شواهد تا اپریل 2018 به روز است.
نتایج کلیدی
استفاده از پچ نیکوتین و نوع دیگری از NRT (مانند آدامس یا قرص مکیدنی) با هم، احتمال ترک موفقیت‌آمیز سیگار را در افراد به میزان 15% تا 36% بیشتر از استفاده از یک نوع از NRT به‌تنهایی افزایش می‌دهد. هم‌چنین اگر شرکت‌کنندگان از پچ‌های نیکوتین با دوز بالاتر (حاوی 25 میلی‌گرم (استفاده بیش از 16 ساعت) یا 21 میلی‌گرم (استفاده بیش از 24 ساعت) نیکوتین در مقایسه با 15 میلی‌گرم (استفاده بیش از 16 ساعت) یا 14 میلی‌گرم (استفاده بیش از 24 ساعت) نیکوتین) یا آدامس نیکوتین با دوز بالاتر (حاوی 4 میلی‌گرم نیکوتین در مقایسه با 2 میلی‌گرم نیکوتین) استفاده می‌کردند، احتمال بیشتری برای ترک موفقیت‌آمیز داشتند. استفاده از NRT پیش از روز ترک هم‌چنین پس از آن تا فقط پس از آن ممکن است به افراد بیشتری برای ترک سیگار کمک کند، اما شواهد بیشتری برای تقویت این نتیجه‌گیری مورد نیاز است. با این حال، افرادی که سیگار می‌کشند شانس یکسانی برای ترک موفقیت‌آمیز دارند، چه از پچ نیکوتین استفاده کنند و چه از نوع دیگری از NRT، مانند آدامس، قرص مکیدنی یا اسپری بینی.
هم‌چنین بررسی کردیم که NRT برای چه مدت باید استفاده شود، آیا NRT باید طبق برنامه استفاده شود یا طبق خواسته فرد، و اینکه در صورت ارائه رایگان NRT در مقابل اجبار به پرداخت هزینه برای آن، افراد بیشتری سیگار کشیدن را ترک می‌کنند یا خیر. برای پاسخ به این سوال، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.
بیشتر مطالعات بی‌خطری این مداخله را بررسی نکردند. در جایی که مطالعات بی‌خطری مداخله را بررسی کردند، تعداد بسیار کمی از افراد دچار تاثیرات منفی NRT شدند. شواهد حاصل از مرور دیگر نشان می‌دهد که NRT یک داروی بی‌خطر است.
کیفیت شواهد
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که NRT ترکیبی بهتر از یک شکل منفرد آن عمل می‌کند، آدامس نیکوتین با دوز بالاتر بهتر از آدامس آن با دوز پائین‌تر عمل می‌کند، و تفاوتی بین تاثیرات انواع مختلف NRT (مانند آدامس یا قرص مکیدنی) وجود ندارد. این بدان معنی است که تحقیقات آینده بسیار بعید است که نتیجه‌گیری را تغییر دهند، به این دلیل که شواهد بر اساس تعداد زیادی از شرکت کنندگان بنا شده، و مطالعات به خوبی انجام شدند. با این حال، سطح کیفیت شواهد برای همه سوالات دیگری که بررسی کردیم، متوسط، پائین یا بسیار پائین بود. این بدان معناست که یافته‌های ما ممکن است با انجام تحقیقات جدید تغییر کنند. در بیشتر موارد، به این دلیل است که مطالعات کافی وجود نداشتند، مشکلاتی در طراحی مطالعاتی وجود داشته، و این مطالعات بسیار کوچک بودند. همه شواهدی را که به بررسی بی‌خطری استفاده از NRT به روش‌های مختلف پرداختند، با کیفیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، زیرا بسیاری از مطالعات در مورد بی‌خطری مداخله گزارشی را ارائه ندادند.
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که استفاده از NRT ترکیبی در مقابل NRT تک-شکل، و آدامس نیکوتین با دوز 4 میلی‌گرم در مقابل 2 میلی‌گرم، می‌تواند شانس ترک موفقیت‌آمیز سیگار را افزایش دهد. برای مقایسه دوز پچ، شواهد به دلیل عدم-دقت، قطعیت متوسطی داشتند. پچ‌های بیست-یک میلی‌گرمی نسبت به پچ‌های 14 میلی‌گرمی (24-ساعت)، و استفاده از پچ‌های 25 میلی‌گرمی نسبت به پچ‌های 15 میلی‌گرمی (16-ساعت) نرخ ترک بالاتری داشت، اگرچه در مورد دوم، CI دربرگیرنده عدد یک بود. شواهد بارزی مبنی بر برتری پچ‌های 42/44 میلی‌گرم نسبت به 21/22 میلی‌گرم (24-ساعت) وجود نداشت. استفاده از یک شکل سریع‌الاثر NRT، مانند آدامس یا قرص مکیدنی، نرخ ترک مشابهی با پچ‌های نیکوتینی داشت. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که استفاده از NRT پیش از ترک سیگار ممکن است نرخ ترک سیگار را در مقایسه با استفاده از آن فقط از زمان ترک سیگار بهبود بخشد؛ با این حال، انجام تحقیقات بیشتری برای اطمینان از استحکام این یافته مورد نیاز است. شواهد موجود مبنی بر بی‌خطری و تحمل‌پذیری مقایسه‌ای انواع مختلف استفاده از NRT از قطعیت پائین و بسیار پائین برخوردار است. مطالعات جدید باید اطمینان حاصل کنند که AEها، SAEها و موارد خروج از مطالعه ناشی از عوارض درمان اندازه‌گیری و گزارش می‌شوند.
هدف از درمان جایگزینی نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT) عبارت است از جایگزینی نیکوتین گرفته شده از سیگار برای دستیابی به وضعیت پرهیز از سیگار. این روش با کاهش شدت ولع مصرف و نشانه‌های ترک، عملکرد خود را نشان می‌دهد. اگرچه شواهد بارزی وجود دارد که استفاده از NRT پس از قطع سیگار موثر است، مشخص نیست که دوزهای بالاتر، مدت زمان استفاده بیشتر، یا استفاده از NRT پیش از اقدام به قطع سیگار باعث افزایش اثربخشی آن می‌شوند یا خیر.
این مرور اثربخشی و بی‌خطری (safety) اشکال، نحوه دریافت، دوز‌ها، طول دوره، و برنامه‌های زمانی مختلف دریافت NRT را برای دستیابی به ترک طولانی-مدت سیگار، با شکل دیگری از آن مقایسه می‌کند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن مقالاتی جست‌وجو کردیم که در عنوان، چکیده یا کلمات کلیدی به «NRT» اشاره شد. تاریخ آخرین جست‌وجو: اپریل 2018.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در افراد دارای انگیزه ترک سیگار، که به مقایسه نوعی از NRT با نوع دیگری از آن پرداختند. کارآزمایی‌هایی را حذف کردیم که ترک سیگار را به‌عنوان یک پیامد ارزیابی نکردند، با دوره پیگیری کمتر از شش ماه بودند، و با اجزای بیشتری از مداخله بودند که بین بازوها همسان‌سازی نشدند. کارآزمایی‌های مقایسه‌کننده NRT با کنترل، و کارآزمایی‌هایی که NRT را با دیگر دارودرمانی‌ها مقایسه کردند، در جای دیگری پوشش داده می‌شوند.
روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم. ترک سیگار پس از حداقل شش ماه، با استفاده از دقیق‌ترین تعریف موجود، اندازه‌گیری شد. داده‌های مربوط به عوارض جانبی (AEs) قلبی، عوارض جانبی جدی (SAEs)، و موارد خروج از مطالعه را به دلیل عوارض درمان استخراج کردیم. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای هر پیامد برای هر مطالعه، در صورت امکان، محاسبه کردیم. مطالعات واجد شرایط را با توجه به نوع مقایسه گروه‌بندی کردیم. در جایی که مناسب بود، با استفاده از مدل‌های اثرات-تصادفی منتل-هنزل (Mantel-Haenszel)، متاآنالیزها را انجام دادیم.
تعداد 63 کارآزمایی را با 41,509 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. اغلب مطالعات، بزرگسالان را از سطح جامعه یا از کلینیک‌های مراقبت سلامت وارد کردند. افرادی که در این مطالعات وارد شدند، معمولا به‌طور متوسط روزی 15 نخ سیگار می‌کشیدند. تعداد 24 مورد را از 63 مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم، اما محدود کردن تجزیه‌وتحلیل به فقط مطالعاتی با خطر پائین یا نامشخص سوگیری، نتایج را به‌طور معنی‌داری تغییر نداد، به‌جز در مورد مقایسه پیش-بارگذاری. شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که ترکیب NRT (فرم سریع‌الاثر + پچ) منجر به نرخ بالاتر ترک طولانی-مدت نسبت به فرم تکی آن می‌شود (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.36، 14 مطالعه، 11,356 شرکت‌کننده؛ I2 = 4%). شواهدی با قطعیت متوسط، که به دلیل عدم-دقت محدود شد، نشان می‌دهد که پچ‌های 42/44 میلی‌گرم به اندازه 22/21 میلی‌گرم (24-ساعت) موثر بوده (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.29، 5 مطالعه، 1655 شرکت‌کننده؛ I2 = 38%)، و پچ‌های 21 میلی‌گرم موثرتر از 14 میلی‌گرم (24-ساعت) است (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.06 تا 2.08، 1 مطالعه، 537 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط (به دلیل عدم-دقت محدود شد) مزیت پچ‌های 25 میلی‌گرم را در مقابل پچ‌های 15 میلی‌گرم (16-ساعت) نشان می‌دهد، اما حد پائین CI شامل عدم-تفاوت بود (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.41، 3 مطالعه؛ 3446 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%). پنج مطالعه که آدامس با دوز 4 میلی‌گرم را با دوز 2 میلی‌گرم آن مقایسه کردند، مزایای دوز بالاتر را نشان دادند (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.83، 5 مطالعه، 856 شرکت‌کننده؛ I2 = 63%)؛ با این حال، نتایج یک تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه نشان داد که فقط سیگاری‌هایی که به شدت وابسته هستند، ممکن است از آن سود ببرند. نه مطالعه تاثیر استفاده از NRT را پیش از روز ترک سیگار (پیش از بارگذاری (preloading)) در مقایسه با استفاده از آن از روز ترک سیگار به بعد آزمایش کردند؛ شواهدی با قطعیت متوسط، محدود شده به دلیل وجود خطر سوگیری، از تاثیر مطلوب پیش از بارگذاری بر روند پرهیز از مصرف سیگار وجود داشت (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.44، 9 مطالعه، 4395 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%). شواهدی با قطعیت بالا از هشت مطالعه نشان می‌دهد که استفاده از یک شکل سریع‌الاثر NRT یا یک پچ نیکوتین منجر به نرخ‌های ترک طولانی-مدت مشابهی می‌شود (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.05، 8 مطالعه، 3319 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%). هیچ شواهدی را دال بر تاثیر طول دوره استفاده از پچ نیکوتین (شواهد با قطعیت پائین)؛ استفاده روزانه از پچ به مدت 16-ساعت در مقابل 24-ساعت؛ طول دوره استفاده ترکیبی از NRT (شواهد با قطعیت پائین و بسیار پائین)؛ کاهش تدریجی دوز پچ در مقابل قطع ناگهانی آن؛ نوع سریع‌الاثر NRT (شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ طول دوره استفاده از آدامس نیکوتین؛ ad lib در مقابل دوز ثابت از NRT سریع‌الاثر؛ NRT رایگان در مقابل NRT خریداری شده؛ طول دوره ارائه NRT رایگان؛ توقف در مقابل ادامه استفاده از پچ در طول زمان؛ و NRT انتخاب شده توسط شرکت‌کننده در مقابل انتخاب آن توسط پزشک، نیافتیم. با این حال، در بیشتر موارد، این یافته‌ها بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین یا پائین، و یافته‌های حاصل از مطالعات تکی و مجزا هستند.
AEها، SAEها و موارد خروج از درمان ناشی از عوارض درمان، همگی به‌طور متغیر و به ندرت در مطالعات اندازه‌گیری شدند، که منجر به شکل‌گیری شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین برای همه مقایسه‌ها شد. اکثر مقایسه‌ها، شواهدی را مبنی بر تاثیر مداخله بر AEهای قلبی، SAEها یا موارد خرج از مطالعه پیدا نکردند. نرخ این موارد به‌طور کلی پائین بود. تعداد موارد خروج از مطالعه در شرکت‌کنندگانی که در یک کارآزمایی از اسپری بینی استفاده کردند در مقایسه با استفاده از پچ (RR: 3.47؛ 95% CI؛ 1.15 تا 10.46، 922 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) و در شرکت‌کنندگانی که از پچ‌های 42/44 میلی‌گرمی در مقایسه با پچ‌های 21/22 میلی‌گرم در دو کارآزمایی استفاده کردند (RR: 4.99؛ 95% CI؛ 1.60 تا 15.50، 2 مطالعه، 544 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ قطعیت پائین)، به‌طور قابل‌توجهی بیشتر گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.