نتایج کلیدی
شواهد نشان می‌دهد که سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine system; LNG-IUS) بهترین گزینه درمانی خط اول برای کاهش میزان خونریزی در دوران قاعدگی است، در حالی که آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (antifibrinolytics) احتمالا بهترین درمان خط دوم و پروژستوژن‌های چرخه طولانی احتمالا بهترین درمان خط سوم هستند. به دلیل برخی محدودیت‌ها در شواهد، مطمئن نیستیم که تاثیر واقعی درمان‌های خط اول برای درک بهبودی و سطح رضایت بیمار چیست.
برای درمان‌های خط دوم، شواهد نشان می‌دهد که هر نوع هیسترکتومی بهترین درمان برای کاهش خونریزی است، حتی اگر این یک جراحی بزرگ باشد، و ابلیشن اندومتریال رزکتوسکوپیک (REA) و ابلیشن اندومتریال غیر رزکتوسکوپیک (NREA) بهترین درمان‌های خط دوم و سوم هستند. از تاثیر واقعی درمان‌های خط دوم بر آمنوره (عدم خونریزی قاعدگی) مطمئن نیستیم. شواهد نشان می‌دهد که هیسترکتومی کم تهاجمی منجر به رضایت‌مندی بیشتر بیمار از مداخله درمانی می‌شود، NREA نیز رضایت را افزایش می‌دهد، اما از تاثیر واقعی مداخلات باقی‌مانده مطمئن نیستیم.
خونریزی شدید قاعدگی چیست؟
خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding) به صورت از دست دادن بیش از حد خون در دوران قاعدگی تعریف می‌شود که در کیفیت زندگی افرادی که قاعده می‌شوند، تداخل ایجاد می‌کند. این عارضه بسیار شایع است و می‌تواند 20% تا 50% از افرادی را که در سال‌های باروری عادت ماهانه دارند، تحت تاثیر قرار دهد. درمان‌های مختلفی وجود دارند، که هر کدام مزایا و معایب خاص خود را دارند. انتخاب بهترین درمان بستگی دارد به سن فرد، داشتن فرزند یا تمایل به فرزندآوری، ترجیحات شخصی و سابقه پزشکی، و موارد دیگر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم یک بررسی اجمالی از تمام شواهد منتشر شده در مورد درمان‌های مختلف برای خونریزی شدید قاعدگی داشته باشیم. بیشتر علاقه‌مند بودیم که بدانیم این درمان‌ها برای کاهش خونریزی قاعدگی و بهبود سطح رضایت زنان موثر بودند یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم این درمان چگونه بر کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارد، چه عوارض جانبی ایجاد می‌کند، و اینکه زنان به درمان بیشتری نیاز داشتند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این مطالعه یک بررسی اجمالی است بر مرورها، به این معنی که ما به دنبال مطالعات منتشر شده‌ای بودیم که نتایج دیگر مطالعات را در مورد درمان‌های مختلف برای خونریزی شدید قاعدگی سنتز کردند. سپس سعی کردیم یک بررسی اجمالی از تمام آن شواهد ارائه دهیم. قطعیت شواهد را بر اساس عواملی مانند حجم نمونه مطالعه و دقت روش‌شناسی (methodology) آنالیز کردیم. درمان‌ها را بر اساس ویژگی‌های بیمار، از جمله تمایل (قصد) برای بارداری آینده، شکست درمان قبلی یا ارجاع برای جراحی دسته‌بندی کردیم. درمان خط اول شامل مداخلات دارویی و درمان خط دوم شامل LNG-IUS به علاوه مداخلات جراحی بود؛ بنابراین، LNG-IUS در هر دو درمان خط اول و دوم گنجانده شد. از متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis)، یک روش آماری که همه مداخلات را به طور همزمان با هم مقایسه می‌کند، استفاده کردیم تا بفهمیم کدام درمان‌ها بهترین نتایج را برای بیماران به ارمغان می‌آوردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد نه مرور را با 104 مطالعه که در مجموع شامل 11,881 شرکت‌کننده بودند، یافتیم. در مجموع، داده‌هایی را که آنالیز کردیم از 85 کارآزمایی و 9950 شرکت‌کننده به دست آمدند. مداخلات دارویی عبارت بودند از: داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (antifibrinolytics) (ترانکسامیک اسید (tranexamic acid))، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی (combined oral contraceptives; COC)، حلقه ترکیبی واژینال (combined vaginal ring; CVR)، پروژستوژن‌های خوراکی با چرخه طولانی و لوتئال، LNG-IUS، اتامسیلات (ethamsylate) و دانازول (danazol) (شامل ارائه فقط شواهد غیر مستقیم). این داروها با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) مقایسه شدند. مداخلات جراحی عبارت بودند از: باز (شکمی)، کم تهاجمی (واژینال یا لاپاروسکوپی) و هیسترکتومی نامشخص (یا انتخاب روش توسط جراح)، REA؛ NREA، و ابلیشن اندومتریال (endometrial ablation; EA) نامشخص.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به برخی شواهد در سطح متوسط است، اما در بیشتر آنها، اطمینان از پائین تا بسیار پائین قرار دارد. دلایل اصلی این بود که مطالعات اغلب کورسازی نشدند، به این معنی که شرکت‌کنندگان می‌دانستند چه درمانی دریافت می‌کنند، و این می‌توانست درک آنها را تغییر دهد؛ شواهد مستقیم و غیر مستقیم به اندازه کافی شبیه به مقایسه در شبکه نبود؛ و دامنه نتایج بسیار گسترده بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
آخرین جست‌وجو برای مرورها در جولای 2021 انجام شد.
شواهد نشان می‌دهد که LNG-IUS بهترین درمان خط اول برای کاهش میزان خونریزی در دوران قاعدگی (MBL) است؛ آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها احتمالا بهترین درمان خط دوم و پروژستوژن‌های چرخه طولانی احتمالا بهترین درمان خط سوم هستند. ما نمی‌توانیم درباره تاثیر درمان‌های خط اول بر درک بهبود و رضایت نتیجه‌گیری کنیم، زیرا شواهد با قطعیت بسیار پائین رتبه‌بندی شدند. برای درمان‌های خط دوم، شواهد نشان می‌دهد که هیسترکتومی بهترین درمان برای کاهش خونریزی است و به دنبال آن REA و NREA قرار دارند. از تاثیر مداخله درمانی بر آمنوره مطمئن نیستیم، زیرا شواهد با قطعیت بسیار پائین رتبه‌بندی شدند. هیسترکتومی کم تهاجمی ممکن است منجر به رضایت‌مندی بیشتر بیمار از مداخله درمانی شود، NREA نیز رضایت را افزایش می‌دهد، اما از تاثیر واقعی مداخلات خط دوم باقی‌مانده مطمئن نیستیم، زیرا شواهد با قطعیت بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.
خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB) عبارت است از دست دادن خون قاعدگی که بدون توجه به مقدار مطلق خونریزی، در کیفیت زندگی زنان تداخل ایجاد می‌کند. HMB یک وضعیت بسیار شایع در زنان در سنین باروری است، که 2 تا 5 نفر را از هر 10 زن متاثر می‌سازد. در حال حاضر درمان‌های متنوعی، چه دارویی (هورمونی یا غیر هورمونی) یا جراحی، برای مدیریت بالینی HMB در دسترس هستند، اما اثربخشی، قابلیت پذیرش مداخله، هزینه‌ها و عوارض جانبی آنها متفاوت است. بهترین درمان بستگی دارد به سن زن، قصد او برای باردار شدن، وجود نشانه‌های دیگر، و نظرات و ترجیحات شخصی او.
برای شناسایی، ارزیابی سیستماتیک و خلاصه کردن همه شواهد از مطالعات موجود در مرورهای کاکرین در مورد درمان خونریزی شدید قاعدگی (HMB)، با استفاده از مطالعات مروری با شرکت‌کنندگان و پیامدهای قابل مقایسه؛ و ارائه رتبه‌بندی از درمان های خط اول و دوم برای HMB.
به جست‌وجوی مرورهای منتشر شده کاکرین در مورد مداخلات درمانی HMB در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) پرداختیم. پیامدهای اولیه، خونریزی قاعدگی و رضایت بیمار از درمان بودند. پیامدهای ثانویه شامل کیفیت زندگی، عوارض جانبی و نیاز به درمان بیشتر بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مرورهای سیستماتیک را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت آنها را ارزیابی کرده، و اختلاف‌نظرها را با بحث حل‌وفصل کردند. کیفیت مرور را با کمک ابزار ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مرورهای سیستماتیک (Methodological Quality of Systematic Reviews; AMSTAR) 2 و قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. با در نظر گرفتن ویژگی‌های شرکت‌کننده (تمایل به بارداری در آینده، شکست درمان قبلی، کاندیدا شدن برای جراحی) مداخلات را به درمان‌های خط اول و دوم گروه‌بندی کردیم. درمان‌های خط اول شامل مداخلات دارویی، و درمان‌های خط دوم دربرگیرنده استفاده از سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine system; LNG-IUS) و درمان‌های جراحی بودند؛ بنابراین LNG-IUS در هر دو گروه گنجانده می‌شود. شبکه‌های مختلفی را برای درمان‌های خط اول و دوم ایجاد کردیم. متاآنالیزهای شبکه‌ای را از همه پیامدها انجام دادیم، به جز کیفیت زندگی، که در آن متاآنالیزهای زوجی (pairwise meta-analyses) انجام شدند. میانگین رتبه، تخمین‌های شبکه‌ای برای تفاوت میانگین (MD) یا نسبت شانس (OR)، با 95% فواصل اطمینان (CIs)، و قطعیت شواهد (سطح متوسط، پائین یا بسیار پائین) را گزارش کردیم.
هم‌چنین تکنیک‌های مختلف ابلیشن و رزکسیون اندومتریال را جدا از شبکه اصلی آنالیز کردیم: رزکسیون آندومتر ترانس‌سرویکال ( transcervical endometrial resection; TCRE) با یا بدون رولربال (rollerball)، ابلیشن اندومتریال رزکتوسکوپیک (resectoscopic endometrial ablation; REA) دیگر، ابلیشن اندومتریال غیر رزکتوسکوپیک (non-resectoscopic endometrial ablation; NREA) با امواج مایکروویو، ابلیشن هیدروترمال NREA؛ NREA دو قطبی، بالون NREA و NREA دیگر.
تعداد نه مرور سیستماتیک منتشر شده را در کتابخانه کاکرین تا جولای 2021 وارد کردیم. مرورهایی را که بیش از دو سال از انتشار آنها گذشته بود، به‌روز کردیم. در جولای 2020، بررسی اجمالی را بدون هیچ مرور جدیدی در این زمینه شروع کردیم. مداخلات دارویی عبارت بودند از: داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (antifibrinolytics) (ترانکسامیک اسید (tranexamic acid))، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی (combined oral contraceptives; COC)، حلقه ترکیبی واژینال (combined vaginal ring; CVR)، پروژستوژن‌های خوراکی با چرخه طولانی و لوتئال، LNG-IUS، اتامسیلات (ethamsylate) و دانازول (danazol) (شامل ارائه شواهد غیر مستقیم)، که با دارونما (placebo) مقایسه شدند. مداخلات جراحی عبارت بودند از: باز (شکمی)، کم تهاجمی (واژینال یا لاپاروسکوپی) و هیسترکتومی نامشخص (یا انتخاب روش توسط جراح)، REA؛ NREA، ابلیشن اندومتریال نامشخص (EA) و LNG-IUS. مداخلات را به صورت زیر گروه‌بندی کردیم.
درمان‌های خط اول
شواهد حاصل از 26 مطالعه با 1770 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که LNG-IUS منجر به کاهش زیادی در از دست دادن خون قاعدگی می‌شود (MBL؛ میانگین رتبه: 2.4؛ MD؛ 105.71- میلی‌لیتر/هر چرخه؛ 95% CI؛ 201.10- تا 10.33-؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها احتمالا MBL را کاهش می‌دهند (میانگین رتبه: 3.7؛ MD؛ 80.32- میلی‌لیتر/هر چرخه؛ 95% CI؛ 127.67- تا 32.98-؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ پروژستوژن با چرخه طولانی MBL را کاهش می‌دهد (میانگین رتبه: 4.1؛ MD؛ 76.93- میلی‌لیتر/هر چرخه؛ 95% CI؛ 153.82- تا 0.05-؛ شواهد با قطعیت پائین)، و NSAIDها MBL را تا حدودی کاهش می‌دهند (میانگین رتبه: 6.4؛ MD؛ 40.67- میلی‌لیتر/هر چرخه؛ 84.61- تا 3.27؛ شواهد با قطعیت پائین؛ میانگین رتبه: مقایسه کننده مرجع: 8.9). از تاثیر واقعی مداخلات باقی‌مانده و آنالیز حساسیت (sensitivity) برای کاهش MBL مطمئن نیستیم، زیرا شواهد با قطعیت بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.
از تاثیر واقعی هر مداخله (شواهد با قطعیت بسیار پائین) بر درک میزان بهبودی و رضایت بیمار از مداخله مطمئن نیستیم.
درمان‌های خط دوم
کاهش خونریزی به نوع هیسترکتومی (کل یا سوپراسرویکال/ساب‌توتال) مربوط می‌شود، نه مسیر آن، بنابراین تمام مسیرهای هیسترکتومی را برای پیامدهای خونریزی ترکیب کردیم. کاهش MBL را بدون داده‌های منتسب (11 کارآزمایی، 1790 شرکت‌کننده) و با داده‌های منتسب (15 کارآزمایی، 2241 شرکت‌کننده) ارزیابی کردیم. شواهد بدون داده‌های منتسب نشان می‌دهد که هیسترکتومی (میانگین رتبه: 1.2؛ OR: 25.71؛ 95% CI؛ 1.50 تا 439.96؛ شواهد با قطعیت پائین) و REA (میانگین رتبه: 2.8؛ OR: 2.70؛ 95% CI؛ 1.29 تا 5.66؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر به کاهش زیادی در MBL شده و NREA احتمالا منجر به کاهش زیادی در MBL می‌شود (میانگین رتبه: 2.0؛ OR: 3.32؛ 95% CI؛ 1.53 تا 7.23؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد با داده‌های منتسب نشان می‌دهد که هیسترکتومی منجر به کاهش MBL شده (میانگین رتبه: 1.0؛ OR: 14.31؛ 95% CI؛ 2.99 تا 68.56؛ شواهد با قطعیت پائین) و NREA احتمالا منجر به کاهش زیادی در MBL می‌شود (میانگین رتبه: 2.2؛ OR: 2.87؛ 95% CI؛ 1.29 تا 6.05؛ شواهد با قطعیت متوسط). از تاثیر واقعی REA مطمئن نیستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). از تاثیر مداخله بر آمنوره مطمئن نیستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهد حاصل از 27 کارآزمایی با 4284 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که هیسترکتومی با حداقل تهاجم منجر به افزایش رضایت‌مندی بیمار از نوع مداخله شده (میانگین رتبه: 1.3؛ OR: 7.96؛ 95% CI؛ 3.33 تا 19.03؛ شواهد با قطعیت پائین)، و NREA نیز میزان رضایت را افزایش می‌دهد (میانگین رتبه: 3.6؛ OR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.33؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما از تاثیر واقعی مداخلات باقی‌مانده مطمئن نیستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.