هدف از این مطالعه مروری چیست؟
یافتن بهترین درمان برای عملکرد کاهش یافته کلیه (سندرم هپاتورنال) در افراد مبتلا به سیروز کبدی (شکلی از بیماری‌های پیشرفته کبدی با اسکار کبدی) با عوارض. نویسندگان تمام مطالعات مربوطه را برای برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 25 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (شرکت‌کنندگان درمان را بر اساس روشی شبیه به بازی شیر یا خط یا لاتاری دریافت می‌کنند؛ به این ترتیب اطمینان حاصل می‌شود افرادی که درمان‌های مختلف را دریافت می‌کنند، در تمام جنبه‌ها به جز درمان مشابه هستند، به‌طوری که می‌توان هرگونه تفاوت را در نتایج مشاهده شده بین درمان‌ها، به جای نسبت دادن به تفاوت‌ها در نوع افرادی که درمان را دریافت کرده‌اند، به خود درمان نسبت داد). در طول تحلیل داده‌ها، نویسندگان از تکنیک‌های استاندارد کاکرین استفاده کردند که مقایسه دو درمان را در یک زمان امکان‌پذیر می‌کنند. نویسندگان همچنین از تکنیک‌های پیشرفته‌ای استفاده کردند، که به مقایسه بسیاری از درمان‌ها در یک زمان اجازه می‌دهد (معمولا «متاآنالیز شبکه‌ای» یا «مقایسه‌های درمان‌های چندگانه» اطلاق می‌شود). هدف، جمع‌آوری شواهد قابل اعتماد در مورد مزایا و آسیب‌های نسبی درمان‌های مختلف است.
تاریخ جست‌وجو در منابع علمی
دسامبر 2018
پیام‌های کلیدی
فقط دو مطالعه به خوبی انجام شده بودند. بقیه مطالعات یک یا چند نقص داشتند. بنابراین، عدم قطعیت بالا در نتایج حاصل از تجزیهوتحلیل وجود دارد. نویسندگان نمی‌توانند بر اساس خطر مرگ، عوارض جدی، درصدی از افراد که دچار هر گونه عارضه‌ای می‌شوند، درصدی از شرکت‌کنندگان که تحت پیوند کبد قرار می‌گیرند (جایگزینی یک کبد بیمارشده با یک مورد سالم)، یا تعدادی از دیگر رویدادهای نارسایی کبد، یک درمان را برتر از دیگری توصیه کنند. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد. تعداد عوارض با هر شدتی، با آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین (noradrenaline) نسبت به آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین (terlipressin) کمتر بود. بهبودی از سندرم هپاتورنال ممکن است با آلبومین به‌علاوه میدودرین (midodrine) به‌علاوه اوکتروتاید (octreotide) و آلبومین به‌تنهایی نسبت به آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین و آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین کمتر باشد.
منابع مالی در 18 مطالعه نامشخص بود. سازمان‌های صنعتی دو مطالعه را تامین بودجه کردند و پنج مطالعه باقی‌مانده بودجه‌ای را از سازمان‌های صنعتی دریافت نکردند.
چه چیزی در این مطالعه مروری بررسی شد؟
این مرور افرادی را از هر جنس، سن، و منشاء، مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی به علل مختلف، و کسانی که دچار سندرم هپاتورنال شده بودند، بررسی کرد. درمان‌های مختلفی برای افراد تجویز شده بود. نویسندگان مرور، مطالعاتی را با حضور شرکت‌کنندگان دارای کبد پیوندی خارج کردند. سن شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شد، در بازه 42 تا 60 سال قرار داشت. تعداد زنان در مطالعاتی که این اطلاعات را گزارش کردند، از 6 تا 62 نفر به ازای هر 100 نفر متغیر بود. درمان‌های اصلی مقایسه شده عبارت بودند از آلبومین به‌تنهایی، آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین، و آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین. نویسندگان به جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها در مورد مرگ، کیفیت زندگی، عوارض جدی و غیرجدی، زمان تا پیوند کبد، بهبودی از سندرم هپاتورنال، و برطرف شدن علائم پرداختند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
25 مطالعه شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان (12363 شرکت‌کننده) بودند. داده‌های مطالعه پراکنده بودند. 23 مطالعه با 1185 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل ارائه کردند. دوره پیگیری در کارآزمایی‌ها در بازه یک هفته تا شش ماه متغیر بود. مرور نشان می‌دهد که:
- حدود 60 نفر از هر 100 نفر در عرض سه ماه فوت کردند و 35 نفر از هر 100 نفر از سندرم هپاتورنال بهبود یافتند.
- درمان ارائه شده ممکن است تفاوتی در درصد افرادی که فوت کردند یا مبتلا به عوارض جدی شدند، تعداد عوارض جدی به ازای هر فرد، درصدی از افراد که دچار عوارض با هر شدتی شدند، یا درصدی از افراد که تحت پیوند کبد قرار گرفتند، ایجاد نکند.
- هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
- تعداد عوارض با هر شدتی، با آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین نسبت به آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین، کمتر بود.
- بهبودی از سندرم هپاتورنال ممکن است با آلبومین به‌علاوه میدودرین به‌علاوه اوکتروتاید و آلبومین به‌تنهایی نسبت به آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین و آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین کمتر باشد.
- ما قطعیت بسیار پائینی به نتایج کلی داریم.
- کارآزمایی‌های آینده با طراحی و کیفیت مناسب برای روشن شدن بهترین درمان برای افراد مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی که سندرم هپاتورنال دارند، مورد نیاز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هیچ شواهدی دال بر منفعت یا آسیب حاصل از هر یک از مداخلات برای سندرم هپاتورنال با توجه به پیامدهای زیر وجود ندارد: مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی (نسبت)، تعداد عوارض جانبی جدی به ازای هر شرکت‌کننده، هر گونه عوارض جانبی (نسبت)، پیوند کبد، یا دیگر رویدادهای جبران نشده بیماری. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین در مقایسه با آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین، با «هرگونه عوارض جانبی به ازای هر شرکت‌کننده» کمتری روبه‌رو بودند. همچنین شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین یافت شدند که آلبومین به‌علاوه میدودرین به‌علاوه اوکتروتاید و آلبومین به‌تنهایی، باعث بهبود کمتری از سندرم هپاتورنال شدند.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده آینده باید به اندازه کافی قدرت داشته باشند؛ شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شوند، از خروج از مطالعه پس از تصادفی‌سازی یا تقاطع‌های برنامه‌ریزی شده جلوگیری شود (یا انجام آنالیز قصد درمان)؛ و پیامدهای مهم از نظر بالینی را مانند مورتالیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض جانبی، و بهبودی از سندرم هپاتورنال گزارش کنند. آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین و آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین به نظر می‌رسد مداخلاتی باشند که باید در کارآزمایی‌های آینده مقایسه شوند.
سندرم هپاتورنال (hepatorenal syndrome) به صورت نارسایی کلیوی در افراد مبتلا به سیروز، در غیاب علل دیگر، تعریف می‌شود. علاوه بر درمان حمایتی مانند آلبومین برای بازگرداندن تعادل مایع، دیگر درمان‌های بالقوه شامل داروهای سیستمیک تنگ‌کننده عروق (مانند آنالوگ‌های وازوپرسین یا نورآدرنالین)، داروهای گشادکننده عروق کلیوی (مانند دوپامین)، شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه ترانس‌جوگولار (transjugular intrahepatic portosystemic shunt; TIPS)، و حمایت از کبد با سیستم بازچرخشی جاذب مولکولار (MARS) هستند. در مورد بهترین رژیم درمانی برای سندرم هپاتورنال عدم قطعیت وجود دارد.
مقایسه مزایا و آسیب‌های درمان‌های مختلف برای سندرم هپاتورنال در افراد مبتلا به سیروز کبدی جبران نشده.
ما به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی تا دسامبر 2018 برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در سندرم هپاتورنال در افراد مبتلا به سیروز پرداختیم.
ما فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف‌نظر از زبان، کورسازی، یا وضعیت انتشار) را در بزرگسالان مبتلا به سیروز و سندرم هپاتورنال وارد کردیم. ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را که در آنها شرکت‌کنندگان قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفته بودند، خارج کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های واجد شرایط را شناسایی و داده‌ها را جمع‌آوری کردند. پیامدها برای این مرور شامل مرگومیر، عوارض جانبی جدی، هر موردی از عوارض جانبی، برطرف شدن سندرم هپاتورنال، پیوند کبد، و دیگر حوادث جبران نشده بودند. ما متاآنالیز شبکه‌ای را با OpenBUGS با استفاده از روش‌های Bayesian انجام دادیم و نسبت شانس (OR)، نسبت نرخ (rate ratio)، نسبت خطر (HR) و تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل معتبر (CrI) بر مبنای تجزیهوتحلیل موارد در دسترس، براساس راهنمای واحد پشتیبانی از تصمیم‌گیری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit) محاسبه کردیم.
ما در کل 25 کارآزمایی (1263 شرکت‌کننده؛ 12 مداخله) را وارد مرور کردیم. بیست و سه کارآزمایی (1185 شرکت‌کننده) در یک یا چند پیامد گنجانده شدند. همه کارآزمایی‌ها به جز دو مورد، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند، و تمامی شواهد قطعیت پائین یا بسیار پائینی داشتند. کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به سیروز کبدی با اتیولوژی‌های متنوع و همچنین ترکیبی از فقط نوع I سندرم هپاتورنال، فقط نوع II سندرم هپاتورنال، یا افرادی با هر دو نوع I و II سندرم هپاتورنال بودند. سن شرکت‌کنندگان از 42 تا 60 سال متغیر بوده و نسبت زنان از 5.8% تا 61.5% در کارآزمایی‌هایی که این اطلاعات را گزارش کردند، متفاوت بود. دوره پیگیری در کارآزمایی‌ها در بازه یک هفته تا شش ماه متغیر بود. به‌طور کلی، 59% از شرکت‌کنندگان در طول این دوره فوت کردند و حدود 35% از شرکت‌کنندگان از سندرم هپاتورنال بهبود یافتند. شایع‌ترین مداخلات مقایسه شده عبارت بودند از آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین، آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین، و آلبومین به تنهایی.
در حداکثر دوره پیگیری، هیچ شواهدی از تفاوت در مرگومیر بین مداخلات مختلف وجود نداشت (22 کارآزمایی؛ 1153 شرکت‌کننده). هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نسبت افراد دچار عوارض جانبی جدی (سه کارآزمایی؛ 428 شرکت‌کننده)، تعداد شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی جدی به ازای هر شرکت‌کننده (دو کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده)، نسبت شرکت‌کنندگان با هر موردی از عوارض جانبی (چهار کارآزمایی؛ 402 شرکت‌کننده)، نسبت افرادی که در حداکثر دوره پیگیری تحت پیوند کبد قرار گرفتند (چهار کارآزمایی؛ 342 شرکت‌کننده)، یا دیگر ویژگی‌های عدم جبران بیماری در حداکثر دوره پیگیری (یک کارآزمایی؛ 466 شرکت‌کننده) وجود نداشت. پنج کارآزمایی (293 شرکت‌کننده) تعداد هر موردی را از عوارض جانبی، و پنج کارآزمایی (219 شرکت‌کننده) هزینه‌های درمان را گزارش کردند. آلبومین به‌علاوه نورآدرنالین تعداد کمتری را از عوارض جانبی به ازای هر شرکت‌کننده داشت (نسبت نرخ: 0.51؛ 95% Crl؛ 0.28 تا 0.87). 18 کارآزمایی (1047 شرکت‌کننده) بهبودی از سندرم هپاتورنال (همانطور که در تعریف سندرم هپاتورنال آمده) را گزارش کردند. از نظر بهبودی از سندرم هپاتورنال، در مقایسه‌های مستقیم، آلبومین به‌علاوه میدودرین به‌علاوه اوکتروتاید و آلبومین به‌علاوه اوکتروتاید، در مقایسه با آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین، بهبود کمتری را از سندرم هپاتورنال نشان دادند (HR: 0.04؛ 95% Crl؛ 0.00 تا 0.25 و HR: 0.26؛ 95% Crl؛ 0.07 تا 0.80، به ترتیب). هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها در دیگر مقایسه‌های مستقیم وجود نداشت. در متاآنالیز شبکه‌ای، آلبومین و آلبومین به‌علاوه میدودرین به‌علاوه اوکتروتاید، در مقایسه با آلبومین به‌علاوه ترلیپرسین، باعث بهبودی کمتری از سندرم هپاتورنال شدند.
منبع تامین مالی: دو کارآزمایی توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی شدند؛ پنج کارآزمایی توسط بخش‌هایی تامین مالی شدند که هیچ منفعتی از نتایج نمی‌بردند؛ و 18 کارآزمایی منبع تامین بودجه خود را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.