پیشینه
دمانس ناشی از آلزایمر و سایر بیماری‌ها، دلیل اصلی ناتوانی و یک مشکل عظیم سلامت و اجتماعی است. در حال حاضر بیش از 40 میلیون نفر در جهان مبتلا به دمانس هستند و پیش‌بینی می‌شود تا سال 2050 این تعداد به بیش از 115 میلیون نفر برسد. نیاز فوری به درمان‌های موثر برای کاهش بار دمانس وجود دارد. آموزش شناختی (cognitive training; CT) نوعی درمان غیر-دارویی است که بر اقدامات بالینی هدایت‌شده برای کارهایی که عملکردهای شناختی خاص را، مانند حافظه، توجه، یا حل مساله مورد هدف قرار می‌دهند، تمرکز دارد. اینکه CT می‌تواند به افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط کمک کند تا تفکر، سلامت، و عملکرد کلی خود را حفظ کرده یا بهبود ببخشند، هنوز هم مشخص نیست.
یافته‌های اصلی
ما داده‌های به‌دست آمده را از 33 مطالعه مربوط به CT که در کل شامل تقریبا 2000 شرکت‌کننده بوده و در 12 کشور انجام شدند، تجزیه‌وتحلیل کردیم. ما دریافتیم که، در مقایسه با دریافت درمان معمول یا شرکت در فعالیت‌های غیر-اختصاصی، افرادی که CT را کامل می‌کنند، ممکن است در شناخت کلی، و همچنین در توانایی‌های شناختی خاص‌تر مانند روایی کلامی، منافع اندکی را نشان دهند و این بهبودی‌ها ممکن است حداقل چند ماه طول بکشند. ما هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهند شرکت در CT با افزایش بار (burden) برای شرکت‌کنندگان در ارتباط است. با این حال، ما همچنین هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه CT بهتر از شرکت در سایر درمان‌های فعال بود، نیافتیم.
محدودیت‌های این مطالعه مروری
کیفیت مطالعاتی که ما بررسی کردیم متفاوت بود اما این تفاوت در کل بسیار زیاد نبود، بنابراین قطعیت ما در مورد برخی از این یافته‌ها پائین است. مطالعات آینده باید به بهبود کیفیت ادامه دهند، باید مقایسه CT را با سایر درمان‌ها ادامه دهند، و باید شرکت‌کنندگان را برای یک دوره طولانی‌تری پیگیری کنند تا بفهمند که آیا منافع مشاهده‌شده برای شناخت، بیش از یک دوره کوتاه‌مدت یا میان‌مدت باقی می‌مانند یا خیر.
در رابطه با مداخله کنترل، اما نه با انواع مختلف درمان‌های جایگزین، CT احتمالا با اثرات مثبت کوچک تا متوسط بر ادراک کلی و روانی کلامی معنایی در پایان درمان همراه است، و به نظر می‌رسد که این منافع در میان‌مدت حفظ می‌شوند. قطعیت ما در رابطه با بسیاری از این یافته‌ها پائین یا بسیار پائین است. مطالعات آینده باید معیارهای قوی‌تری را برای کاهش خطرات اثبات شده سوگیری داشته باشند، و باید پیگیری‌های طولانی‌مدتی برای بهبود درک ما از میزان حفظ دستاوردهای مشاهده شده انجام شوند. کارآزمایی‌های آینده همچنین باید به جای شرایط کنترل منفعل یا فعال، بر مقایسه مستقیم CT با درمان‌های جایگزین متمرکز شوند.
اختلال شناختی، ویژگی تعیین‌کننده و مهم دمانس، نقش مهمی را در استقلال عملکردی در معرض خطر که مشخصه این بیماری است، ایفا می‌کند. آموزش شناختی (cognitive training; CT) رویکردی است که از اقدامات بالینی هدایت‌شده در کارهای ساختاری با هدف مستقیم بهبود یا حفظ توانایی‌های شناختی استفاده می‌کند.
• ارزیابی تاثیرات CT بر پیامدهای شناختی و غیر-شناختی در افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط و مراقبان آن‌ها.
• مقایسه اثرات CT با اثرات دیگر مداخلات غیر-دارویی، از جمله تحریک شناختی یا توانبخشی، برای افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط و مراقبان آن‌ها.
• شناسایی و بررسی عوامل مرتبط با مداخله و طراحی کارآزمایی که ممکن است با اثربخشی CT در افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط و مراقبان آن‌ها مرتبط باشد.
ما در 5 جولای 2018 به جست‌وجو در ALOIS، پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین پرداختیم. ALOIS شامل رکوردهای کارآزمایی‌های بالینی است که از طریق جست‌وجوهای ماهانه در چندین پایگاه اطلاعاتی اصلی مراقبت‌های سلامت و پایگاه‌های متعدد ثبت کارآزمایی و منابع علمی خاکستری منتشر نشده شناسایی شد. علاوه بر این، ما MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Lterature؛ LILACS؛ Web of Science Core Collection، ClinicalTrials.gov و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت، ICTRP، را جست‌وجو کردیم تا اطمینان حاصل کنیم که جست‌وجوها جامع و به‌روز بودند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات مربوط به افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط را توصیف و CT را در مقابل یک کنترل یا مداخله جایگزین مقایسه کردند.
داده‌های مرتبط را از مقالات منتشرشده استخراج کردیم و در صورت لزوم با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردیم. شرایط مقایسه را به شرایط کنترل فعال یا غیرفعال و درمان‌های جایگزین تقسیم کردیم. از معیارها و داده‌های زیادی برای ارزیابی 19 پیامد در پایان درمان، همچنین 16 پیامد حین پیگیری در میان‌مدت استفاده کردیم؛ ما این اطلاعات را در متاآنالیز ترکیب کردیم. با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، برآوردهای ترکیبی اثر درمان را محاسبه، و ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره استاندارد Chi² برآورد کردیم. شواهد را با استفاده از GradePro رتبه‌بندی کردیم.
33 کارآزمایی وارد شده، بین سال‌های 1988 و 2018 منتشر و در 12 کشور انجام شدند؛ بیش‌تر آن‌ها RCTهای ثبت نشده، گروه-موازی، تک-مرکزی و، دارای حجم نمونه‌هایی با 12 تا 653 شرکت‌کننده بودند. مداخلات بین دو تا 104 هفته طول کشیدند. ما اغلب مداخلات تجربی را به عنوان «CT مستقیم (straight CT)» طبقه‌بندی کردیم، اما برخی را تحت عنوان «CT افزوده (augmented CT)»، و حدود دو-سوم را تحت عنوان مداخلات چند-دامنه‌ای طبقه‌بندی کردیم. محققان 18 شرایط کنترل کننده منفعل و 13 شرایط کنترل‌کننده فعال را به همراه 15 شرایط درمانی جایگزین، از جمله کار درمانی (occupational therapy)، ذهن‌آگاهی (mindfulness)، یادآوری درمانی (reminiscence therapy)، و درمان‌های دیگر مورد بررسی قرار دادند.
کیفیت روش‌شناسی مطالعات متفاوت بود، اما تقریبا همه مطالعات را به دلیل عدم پنهان‌سازی تخصیص در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری انتخابی و به دلیل عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری عملکردی ارزیابی کردیم.
از داده‌های 32 مطالعه در متاآنالیز حداقل یک پیامد استفاده کردیم. در رابطه با شرایط کنترل، ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان‌دهنده تاثیر کوچک تا متوسط CT بر اولین پیامد اولیه ما، معیاری مرکب از شناخت کلی در پایان درمان بود (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): 0.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.62) و شواهدی با کیفیت بالا، اثر متوسطی را بر پیامد ثانویه روانی معنایی کلامی (verbal semantic fluency) (SMD: 0.52؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.81) در پایان درمان نشان دادند. این دستاوردها در میان‌مدت حفظ می‌شوند (3 تا 12 ماه بعد از درمان). در رابطه با بسیاری دیگر از پیامدها، از جمله دومین پیامد اولیه ما که شدت بیماری‌های بالینی در میان‌مدت بود، کیفیت شواهد بسیار پائین بود، بنابراین ما نتوانستیم تعیین کنیم که CT با دستاوردهای معنی‌داری همراه بود یا خیر.
هنگامی‌که CT با یک درمان جایگزین مقایسه شد، دریافتیم که ممکن است تاثیر اندک یا عدم تاثیر در اولین پیامد اولیه یعنی شناخت کلی در پایان درمان داشته باشد (SMD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.64)، اما کیفیت شواهد پائین بود. هیچ شواهدی در مورد ارزیابی دومین پیامد اولیه یعنی شدت بیماری بالینی در میان‌مدت در دسترس نبود. ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان می‌دهند CT با خلق‌وخوی بهبود یافته مراقب در پایان درمان همراه است، اما این نتیجه‌گیری بر پایه یک کارآزمایی واحد بود. کیفیت شواهد مربوط به بسیاری از پیامدهای دیگر در پایان درمان و در میان‌مدت برای ما بسیار پائین‌تر از آن بود تا بتوانیم مشخص کنیم که CT با دستاورد دیگری همراه است یا خیر، اما در حد متوسط اطمینان داریم که CT منجر به هیچ‌گونه منفعتی در خلق‌وخو، علائم رفتاری و روانی، یا ظرفیت انجام فعالیت‌های روزمره زندگی نمی‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.