هدف ما ارزیابی تاثیر مصرف تک-دوز از داروی غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAID؛ برای مثال ایبوپروفن) تجویز شده پیش از اولین برش حین جراحی (NSAIDهای پیشگیرانه) یا پیش از اولین برش و ادامه آن پس از جراحی (NSAIDهای پیشگیرانه) بر کاهش درد در بزرگسالان بود.
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به داروهای مسکّن NSAID را، زمانی که پیش از آغاز جراحی تجویز شدند، در مقایسه با داروهای مسکّن مشابه، هنگامی که فقط پس از اینکه جراح پوست را برش داد تجویز شدند، در بزرگسالانی که تحت تمام انواع جراحی قرار می‌گیرند، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
اکثر افراد دچار دردی پس از جراحی می‌شوند که نیاز به مصرف داروهای مسکّن اپیوئیدی قوی (مشابه با مورفین) دارند. این داروها با چندین عارضه جانبی از جمله کاهش تنفس، ضربان قلب آهسته، و فشار خون پائین، هم‌چنین استفراغ، خواب‌آلودگی، خارش و یبوست همراه هستند. کاهش مقدار اوپیوئید مصرفی پس از جراحی می‌تواند این عوارض جانبی را محدود کرده و تجربه بیمار و پیامدها را بهبود ببخشد. در مقایسه با آغاز دیرهنگام مصرف داروهای مسکّن، شروع مصرف آنها پیش از اولین برش جراحی ممکن است حساسیت درد را کاهش دهد، و بنابراین درد پس از جراحی کم‌تر شود. ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف داروهای مسکّن NSAID پیش از جراحی موثرتر از تجویز همان داروهای مسکّن، با دوز مشابه، پس از جراحی است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان
با استفاده از یک روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) جست‌وجو کردیم. شواهد تا جون 2020 به‌روز است. بیماران به صورت تصادفی به یکی از دو گروه درمانی اختصاص داده شدند. یک گروه با NSAIDهایی درمان شدند که پیش از اینکه جراح پوست را برش دهد تجویز شدند، در حالی که همان دارو برای گروه دیگر پس از اینکه جراح پوست را برش داد، تجویز شد. تعداد 71 کارآزمایی را با بیماران 18 ساله یا بالاتر که تحت جراحی‌های مختلفی قرار گرفتند، پیدا کردیم. تقریبا همه بیماران سالم و دارای تناسب اندام بوده و تحت پروسیجرهایی در بیمارستان‌های سراسر دنیا قرار گرفتند.
نتایج کلیدی
در 36 کارآزمایی (2032 بیمار)، استفاده از NSAIDهای pre-emptive منجر به کاهش کمی در درد تجربه شده طی شش ساعت نخست پس از جراحی شد. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی جدی ناشی از NSAIDها را به عنوان پیامد (خونریزی، حملات قلبی یا نارسایی کلیه) وارد نکرد. تفاوتی از لحاظ تهوع و استفراغ پس از جراحی مشاهده نشد. در 28 مطالعه (1645 بیمار)، هیچ تفاوتی از لحاظ درد در 24 تا 48 ساعت پس از جراحی مشاهده نشد. در 16 مطالعه (854 بیمار) میزان استفاده از داروی مسکّن قوی پس از جراحی کاهش یافته و مدت زمان سپری شده تا نیاز بیماران به این داروهای مسکّن افزایش یافت. با وجود این، هیچ کاهشی را در عوارض جانبی ناشی از این داروهای مسکّن قوی (خارش یا خواب‌آلودگی) پیدا نکردیم. هیچ مطالعه‌ای رضایت بیمار، درد طولانی‌مدت پس از جراحی یا زمان سپری شده تا آغاز حرکت روده بیماران را گزارش نکرد.
برای NSAIDهای پیشگیرانه، در 18 مطالعه (1140 بیمار)، هیچ تفاوتی در دردی که طی شش ساعت اول پس از جراحی تجربه می‌شود، وجود نداشت. در یک مطالعه، بروز خونریزی پس از جراحی نیازمند به جراحی دیگر گزارش شده و هیچ تفاوتی مشاهده نشد، اگرچه رویدادهای کافی برای اطمینان از این نتیجه وجود نداشت. هیچ تفاوتی از لحاظ تهوع و استفراغ مشاهده نشد. در 21 مطالعه (1441 بیمار) درد طی 24 تا 48 ساعت پس از جراحی و در 16 مطالعه (1323 بیمار) میزان استفاده از داروهای مسکّن قوی پس از جراحی کاهش یافت. از لحاظ زمان سپری شده تا درخواست داروهای مسکّن قوی هیچ تفاوتی دیده نشد. از نظر خارش، خواب‌آلودگی یا رضایت بیمار هیچ تفاوتی وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای درد طولانی-مدت را گزارش نکرد. از نظر زمان سپری شده تا اولین حرکت روده‌ای هیچ تفاوتی گزارش نشد.
قطعیت شواهد
با اینکه تفاوت‌هایی را در میزان درد و مصرف داروی مسکّن پیدا کردیم، قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. هم‌چنین، تفاوت‌های یافت شده به اندازه کافی بزرگ نبودند که از نظر بیماران مهم تلقی شوند. این امر به دلیل نواقص موجود در نحوه انجام مطالعات، تعداد اندک بیماران به کار گرفته شده برای برخی از پیامدها و وجود تفاوت در نتایج بین مطالعات بود، به این معنی که مطمئن نیستیم هر تفاوتی که پیدا کردیم، واقعی است و، بنابراین، انجام پژوهش آتی لازم است.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد NSAIDهای pre-emptive و پیشگیرانه هم درد و هم مصرف مورفین را کاهش می‌دهند، اگرچه این یافته برای همه پیامدهای درد و مصرف مورفین صدق نمی‌کرد. هر گونه تفاوت یافت‌شده از نظر بالینی قابل‌توجه نبود، گرچه نمی‌توانیم آن را در جراحی‌های دردناک‌تر کنار بگذاریم. علاوه بر این، بدون هیچ شواهدی حاکی از کاهش عوارض جانبی اوپیوئیدی، اهمیت بالینی این نتایج سوال‌برانگیز است، هر چند مطالعات کمی این پیامدها را گزارش کردند. فقط یک مطالعه عوارض جانبی بالینی مهم را از NSAIDهای تجویز شده پیش از جراحی گزارش کرد و، بنابراین، داده‌های بسیار کمی را برای ارزیابی ایمنی NSAIDهای پیشگیرانه یا pre-emptive در دست داریم. بنابراین، هدف پژوهش‌های آینده باید پیروی از بالاترین متدولوژی و قدرت و توان کافی برای ارزیابی حوادث جانبی جدی NSAIDها و کاهش عوارض جانبی ناشی از مصرف اوپیوئید باشد.
درد پس از جراحی یک عارضه شایع جراحی بوده و می‌تواند تاثیرات منفی زیادی حول‌وحوش زمان انجام جراحی داشته باشد. پیشنهاد شده که تجویز آنالژزی پیش از اعمال محرک‌های دردناک ممکن است کنترل درد را بهبود ببخشد. داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatories; NSAIDs) pre-emptive را به صورت داروهایی که پیش از جراحی تجویز شده اما پس از آن ادامه نیافتند و NSAIDهای پیشگیرانه را به صورت داروهایی که پیش از جراحی تجویز شدند و پس از آن نیز ادامه یافتند، تعریف کردیم. این داروها با گروه کنترلی مقایسه شدند که NSAIDها را به جای پیش از جراحی، پس از جراحی دریافت کردند.
ارزیابی اثربخشی تجویز pre-emptive و پیشگیرانه NSAIDها در کاهش درد پس از جراحی در بزرگسالان تحت تمام انواع جراحی.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED و CINAHL (تا جون 2020). علاوه بر این، برای یافتن مطالعات منتشر نشده به جست‌وجو در سه بانک اطلاعاتی کارآزمایی بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس، بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی خاکستری، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده پرداختیم. هیچ گونه محدودیتی را از نظر زبان یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نکردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه-موازی را وارد کردیم. شرکت‌کنندگان بزرگسالی وارد شدند که تحت تمام انواع جراحی قرار داشتند. NSAIDهای pre-emptive را به صورت داروهایی که پیش از جراحی تجویز شدند اما پس از آن ادامه نیافتند و NSAIDهای پیشگیرانه را به صورت داروهایی که پیش از جراحی تجویز شده و پس از آن نیز ادامه یافتند، تعریف کردیم. این داروها با گروه کنترلی مقایسه شدند که NSAIDها را به جای پیش از جراحی، پس از جراحی دریافت کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها دارو به هر روشی به غیر از پوست تجویز شد.
از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین، هم‌چنین از یک تست جدید سوگیری (bias) انتشار استفاده کردیم که توسط گروه پژوهشی ما ابداع شد. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم. پیامدها عبارت بودند از درد حاد پس از جراحی (حداقل تفاوت مهم بالینی (MCID): 1.5 در مقیاس 0-10)، عوارض جانبی ناشی از NSAIDها، تهوع و استفراغ، مصرف 24 ساعته مورفین (MCID: 10 میلی‌گرم کاهش)، زمان سپری شده تا درخواست آنالژزیک (MCID: یک ساعت)، خارش، آرام‌سازی، رضایت بیمار، درد مزمن و زمان سپری شده تا اولین حرکت روده (MCID: 12 ساعت).
تعداد 71 RCT را وارد کردیم. هفت مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. تعداد 45 مطالعه را وارد کردیم که NSAIDهای pre-emptive را ارزیابی کرده و 26 مطالعه را که NSAIDهای پیشگیرانه را بررسی کردند. فقط چهار مطالعه را در اکثر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری در نظر گرفتیم. عمل‌های جراحی و NSAIDهای مورد استفاده متفاوت بودند، اگرچه بیشتر مطالعات در مورد جراحی‌های شکمی، ارتوپدی و دندان انجام شدند. اغلب مطالعات در بخش مراقبت‌های ثانویه و روی شرکت‌کنندگان کم-خطر صورت گرفتند. استثنائات شایع، شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده داروهای آنالژزیک پیش از جراحی و افراد مبتلا به درد مزمن بودند.
NSAIDهای pre-emptive در مقایسه با تجویز NSAIDها پس از برش جراحی
برای NSAIDهای pre-emptive، احتمالا کاهشی در درد حاد اولیه پس از جراحی وجود دارد (MD: -0.69؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.41-؛ 36 مطالعه؛ 2032 شرکت‌کننده؛ I2 = 96%؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ یک از مطالعات وارد شده که به درد حاد پس از جراحی پرداختند، عوارض جانبی را به عنوان پیامد گزارش نکردند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر تهوع و استفراغ در کوتاه-مدت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.94؛ 2 مطالعه؛ 100 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) یا در طولانی-مدت (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.38؛ 5 مطالعه؛ 228 شرکت‌کننده؛ I2 = 29%؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. ممکن است درد حاد دیرهنگام پس از جراحی کاهش یابد (MD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.00؛ 28 مطالعه؛ 1645 شرکت‌کننده؛ I2 = 97%؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است مصرف 24 ساعته مورفین با NSAIDهای pre-emptive کاهش یافته (MD؛ 5.62- میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 9.00- میلی‌گرم تا 2.24- میلی‌گرم؛ 16 مطالعه؛ 854 شرکت‌کننده؛ I2 = 99%؛ شواهد با قطعیت پائین) و زمان سپری شده تا درخواست آنالژزیک افزایش یابد (MD؛ 17.04 دقیقه؛ 95% CI؛ 3.77 دقیقه تا 30.31 دقیقه؛ 18 مطالعه؛ 975 شرکت‌کننده؛ I2 = 95%؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی ناشی از مصرف اوپیوئید مانند خارش (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.76؛ 4 مطالعه؛ 254 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) یا آرام‌سازی (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.68؛ 4 مطالعه؛ 281 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد، اگرچه تعداد مطالعات وارد شده برای این پیامدها کم بود. هیچ مطالعه‌ای رضایت بیمار، درد مزمن یا زمان سپری شده تا اولین حرکت روده را برای NSAIDهای pre-emptive گزارش نکرد.
NSAIDهای pre-emptive در مقایسه با تجویز NSAIDها پس از برش جراحی
برای NSAIDهای pre-emptive احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درد حاد زودهنگام پس از جراحی وجود داشت (MD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.12؛ 18 مطالعه؛ 1140 شرکت‌کننده؛ I2 = 75%؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه عوارض جانبی ناشی از NSAIDها (جراحی مجدد برای خونریزی) را گزارش کرد، اگرچه تعداد این حوادث کم بود و اجازه نمی‌داد نتیجه‌گیری معنی‌داری انجام شود (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 0.18 تا 20.68). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ بروز تهوع و استفراغ در کوتاه-مدت (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.49 تا 3.30؛ 1 مطالعه؛ 76 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا در طولانی-مدت (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.38؛ 5 مطالعه؛ 456 شرکت‌کننده؛ I2 = 29%؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. ممکن است درد حاد دیررس پس از جراحی کاهش یابد (MD: -0.33؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.07-؛ 21 مطالعه؛ 1441 شرکت‌کننده؛ I2 = 81%؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است کاهش اندکی در مصرف مورفین 24 ساعته وجود داشته باشد (MD؛ 1.93- میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 3.55- میلی‌گرم تا 0.32- میلی‌گرم؛ 16 شرکت‌کننده؛ 1323 مطالعه؛ I2 = 49%؛ شواهد با قطعیت متوسط). مشخص نیست تفاوتی در زمان سپری شده تا درخواست آنالژزیک وجود داشته یا خیر (MD؛ 8.51 دقیقه؛ 95% CI؛ 31.24- دقیقه تا 48.27 دقیقه؛ 8 مطالعه؛ 410 شرکت‌کننده؛ I2 = 98%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با مصرف NSAIDهای pre-emptive، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی ناشی از مصرف اوپیوئید مانند خارش (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.09 تا 3.35؛ 3 مطالعه؛ 211 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) و آرام‌سازی (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.63؛ 5 مطالعه؛ 497 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) دیده شود. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان رضایت بیمار وجود دارد (MD: -0.42؛ 95% CI؛ 1.09- تا 0.25؛ 1 مطالعه، 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای درد مزمن را گزارش نکرد. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زمان سپری شده تا اولین حرکت روده وجود دارد (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 15.99- تا 15.99؛ 1 مطالعه، 76 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.