موضوع چیست؟
سرطان پستان یکی از سرطان‌های شایع در زنان است. درمان اصلی آن برداشتن تومور از طریق جراحی است؛ با این حال، انتشار سلول‌های سرطانی ممکن است به دلیل دست زدن به تومور (handling) در طول جراحی رخ دهد. پاسخ بدن به جراحی (پاسخ به استرس یا ترشح و آزاد شدن هورمون‌ها و مدیاتور‌ها) هم‌چنین داروهایی که برای بی‌هوشی عمومی (از دست دادن کامل هوشیاری) استفاده می‌شوند، مانند اوپیوئیدها و بی‌حس کننده‌های استنشاقی، نیز می‌توانند ایمنی را کاهش داده و بقای سلول‌های سرطانی را تقویت کنند.
بی‌حسی پاراورتبرال از طریق بی‌حس کردن اعصاب یک طرف بدن عمل می‌کند و اجازه می‌دهد جراحی بدون بی‌هوشی عمومی انجام شود. شرکت‌کننده‌ای که سداتاسیون خفیفی گرفته، می‌تواند درد، سرما، تشنگی یا گرسنگی را حین یا پس از جراحی گزارش کند، و اجازه درمان به‌موقع را بدهد. این کار، همراه با تسکین درد ناشی از بی‌حسی پاراورتبرال، پتانسیل بهبود ایمنی، کاهش استرس جراحی، و بهبود کیفیت زندگی و بقای بدون سرطان را دارد.
سوال مطالعه مروری
داده‌ها را از تمام مطالعات مرتبط گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردیم تا این موضوع را بررسی کنیم که بی‌حسی پاراورتبرال می‌تواند کیفیت بهبودی و تسکین درد بهتری را در حالت استراحت و هنگام حرکت فراهم کند یا خیر، و هم‌چنین مشخص کنیم که بی‌حسی پاراورتبرال در مقایسه با بی‌هوشی عمومی تاثیری بر مورتالیتی دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان حین انجام جراحی سرطان پستان در یک گروه بی‌حسی پاراورتبرال با یا بدون آرام‌سازی و در گروه دیگر بی‌هوشی عمومی دریافت کردند. مطالعاتی را که در آنها بی‌حسی پاراورتبرال به‌علاوه بی‌هوشی عمومی تجویز و سپس با استفاده از بی‌هوشی عمومی مقایسه شد، وارد نکردیم.
نتایج کلیدی
نه مطالعه شامل 614 شرکت‌کننده در این مرور وارد شدند. چهار مطالعه در اروپا، سه مطالعه در آسیا، و یک مطالعه در آفریقا و آمریکای شمالی انجام شدند. تمام مطالعات در بیمارستان‌های آموزشی بدون دریافت بودجه مالی از منبع خارجی انجام شدند.
هنگام بررسی شواهد مربوط به کیفیت بهبود، این مطالعات پیامدهای مختلفی را گزارش کردند. مشخص شد که بی‌حسی پاراورتبرال:
• ممکن است مصرف آنالژزیک را 24 ساعت پس از جراحی کاهش دهد (61 در 1000 در برابر 480 در 1000 در گروه بی‌هوشی عمومی)؛
• احتمالا بروز تهوع و استفراغ را پس از جراحی کاهش می‌دهد (72 در 1000 در برابر 340 در 1000 در گروه بی‌هوشی عمومی)؛
• احتمالا درد را در 2 ساعت کم می‌کند (تا 2.95 امتیاز در مقیاس 0 تا 10 امتیازی) و ممکن است درد را در 24 ساعت در حالت استراحت (0.21 امتیاز در مقیاس 0 تا 10 امتیازی) در مقایسه با بی‌هوشی عمومی کاهش دهد؛ و
• ممکن است درد را هنگام حرکت در 6 ساعت و در 24 ساعت پس از جراحی (در 6 ساعت تا 2.57 امتیاز؛ در 24 ساعت تا 2.12 امتیاز در مقیاس 0 تا 10) در مقایسه با بی‌هوشی عمومی کاهش دهد.
هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر را با هر یک از روش‌های بی‌حس‌کننده گزارش نکرد. هیچ یک از مطالعات وارد شده بقای بدون بیماری، درد مزمن، یا کیفیت زندگی را پس از انجام جراحی سرطان پستان گزارش نکرد، احتمالا به دلیل اینکه این پیامدها پیش‌بینی یا برنامه‌ریزی نشده بودند.
گزارش‌های مربوط به حوادث جانبی با بلوک پاراورتبرال نادر بودند. از 290 شرکت‌کننده‌ای که بی‌حسی پاراورتبرال دریافت کردند، دو نفر دچار گسترش بی‌حسی اپیدورال شدند، چهار نفر دچار خونریزی جزئی، و یک نفر دچار پونکسیون پلورال شدند. هفده نفر از 240 شرکت‌کننده مبتلا به سندرم هورنر شدند. همه حوادث جانبی خود-محدود شونده بوده و بدون درمان برطرف شدند.
کیفیت شواهد
قطعیت بیشتر شواهد در سطح متوسط ارزیابی شد، یعنی درباره نتیجه گزارش شده اطمینان متوسطی داریم. در برخی موارد، شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بود، به این معنی که اطمینان ما به نتیجه گزارش شده محدود است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که بی‌حسی پاراورتبرال نسبت به بی‌هوشی عمومی احتمالا PONV، ماندن در بیمارستان، درد پس از جراحی (در 2 ساعت) و زمان لازم را برای به دست آوردن توان حرکتی در بیمار کاهش داده و منجر به رضایت بیشتر بیمار در اولین روز پس از جراحی می‌شود. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، بی‌حسی پاراورتبرال هم‌چنین ممکن است استفاده از آنالژزیک را پس از جراحی و درد پس از جراحی را طی 6 و 24 ساعت در حالت استراحت و هنگام حرکت کاهش دهد. با این حال، برای تائید این نتایج به انجام RCTهایی نیاز است که از پرسشنامه‌های معتبر استفاده کنند. حوادث جانبی مشاهده شده با بی‌حسی پاراورتبرال نادر هستند.
سرطان پستان یکی از سرطان‌های شایع در زنان است. برداشتن سرطان از طریق جراحی پایه اصلی درمان است؛ با این حال، دست زدن به تومور (handling) در طول جراحی می‌تواند باعث انتشار میکروسکوپی سلول‌های تومورال و عود بیماری شود. پاسخ هورمونی بدن به جراحی (پاسخ به استرس) و بی‌هوشی عمومی ممکن است سیستم ایمنی را سرکوب کرده، و باعث گسترش و انتشار تومور شود. بی‌حسی پاراورتبرال محل جراحی را بی‌حس می‌کند، آنالژزی خوبی ایجاد می‌کند، پاسخ را به استرس کم کرده، و نیاز به بی‌هوشی عمومی را به حداقل می‌رساند.
ارزیابی تاثیرات بی‌حسی پاراورتبرال با یا بدون آرام‌سازی در مقایسه با بی‌هوشی عمومی در زنان تحت جراحی سرطان پستان، همراه با پیامدهای مهم در کیفیت بهبود، درد پس از جراحی در حالت استراحت، و مورتالیتی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین (CBCG)، CENTRAL (آخرین شماره)، در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (از طریق OvidSP)؛ Embase (از طریق OvidSP)؛ پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را برای همه کارآزمایی‌های در حال انجام و ثبت شده به صورت آینده‌نگر در 6 اپریل 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که روی زنان بزرگسال تحت جراحی سرطان پستان انجام شده و در آنها بی‌حسی پاراورتبرال با یا بدون آرام‌سازی با بی‌هوشی عمومی مقایسه شد. مطالعاتی را که در آنها بی‌حسی پاراورتبرال به‌عنوان یک ادجوانت برای بی‌هوشی عمومی تجویز و سپس با استفاده از بی‌هوشی عمومی مقایسه شد، وارد نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جزئیات روش‌های کارآزمایی و داده‌های پیامد را از کارآزمایی‌های واجد شرایط استخراج کردند. هنگامی که داده‌ها قابل تجمیع بودند، تجزیه‌وتحلیل‌ها بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) انجام شده، و در صورت وجود ناهمگونی، از مدل اثرات تصادفی استفاده شد. هنگامی که داده‌ها قابل تجمیع نبودند، از رویکرد سنتز بدون متاآنالیز (synthesis without meta-analysis; SWiM) استفاده شد. رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده شد.
نه مطالعه (614 شرکت‌کننده) در این مرور وارد شدند. همه آنها RCTهایی با طراحی موازی بودند، که در آنها بیماران زن بالای 18 سال با بی‌حسی پاراورتبرال یا بی‌هوشی عمومی تحت جراحی سرطان پستان قرار گرفتند.
هیچ یک از مطالعات کیفیت بهبودی را در سه روز نخست پس از جراحی با استفاده از یک پرسشنامه معتبر ارزیابی نکردند؛ اغلب مطالعات عوامل موثر را بر کیفیت بهبودی مانند استفاده از آنالژزیک پس از جراحی، تهوع و استفراغ پس از جراحی (postoperative nausea and vomiting; PONV)، ماندن در بیمارستان، به دست آوردن توان حرکتی بیمار (ambulation) و رضایت بیمار مورد ارزیابی قرار دادند.
بی‌حسی پاراورتبرال ممکن است نیاز به آنالژزیک را در مدت 24 ساعت پس از جراحی (نسبت شانس (OR): 0.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.34؛ 5 مطالعه، 305 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) در مقایسه با بی‌هوشی عمومی کاهش دهد. در یک مطالعه (70 شرکت‌کننده)، ناهمگونی (I² = 70%) به دوز ثابت اوپیوئیدها و آنالژزیک‌های غیر-استروئیدی تجویز شده پس از جراحی نسبت داده شد، که این موضوع تفاوت را در نیاز به آنالژزیک بین گروه‌ها ماسکه می‌کند.
بی‌حسی پاراورتبرال در مقایسه با بی‌هوشی عمومی احتمالا بروز PONV را کاهش می‌دهد (OR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.30؛ 6 مطالعه، 324 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، شاید منجر به کوتاه‌تر شدن مدت اقامت در بیمارستان شود (تفاوت میانگین (MD): 79.39- دقیقه؛ 95% CI؛ 107.38- تا 51.40-؛ 3 مطالعه، 174 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا زمان لازم را برای به دست آوردن توان حرکتی در بیمار کاهش می‌دهد (تجزیه‌وتحلیل SWiM): درصدها، نشانگر شمارش آرا بر اساس جهت تاثیر است (100%؛ 95% CI؛ 51.01% تا 100%؛ P = 0.125؛ 4 مطالعه، 375 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در مقایسه با بی‌هوشی عمومی، بی‌حسی پاراورتبرال احتمالا طی 24 ساعت پس از جراحی منجر به رضایت بیشتر بیمار در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی می‌شود (MD؛ 5.52 امتیاز؛ 95% CI؛ 1.30 تا 9.75؛ 3 مطالعه، 129 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
درد پس از جراحی در حالت استراحت و هنگام حرکت در 2، 6 و 24 ساعت پس از جراحی در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) 0 تا 10 امتیازی ارزیابی شد. چهار مطالعه (224 شرکت‌کننده) نشان دادند که بی‌حسی پاراورتبرال در مقایسه با بی‌هوشی عمومی احتمالا درد را طی 2 ساعت پس از جراحی کاهش می‌دهد (MD: -2.95؛ 95% CI؛ 3.37- تا 2.54-؛ شواهد با قطعیت متوسط). پنج مطالعه (324 شرکت‌کننده) نشان دادند که بی‌حسی پاراورتبرال ممکن است درد را در حالت استراحت طی 6 ساعت پس از جراحی کاهش دهد (MD: -1.54؛ 95% CI؛ 3.20- تا 0.11؛ شواهد با قطعیت پائین). پنج مطالعه (278 شرکت‌کننده) به این نتیجه رسیدند که بی‌حسی پاراورتبرال ممکن است درد را در حالت استراحت طی 24 ساعت پس از جراحی کاهش دهد (MD: -1.19؛ 95% CI؛ 2.27- تا 0.10-؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت‌های موجود در روش‌های انجام دو مطالعه (119 شرکت‌کننده) و افزودن کلونیدین (clonidine) به بی‌حس کننده موضعی در دو مطالعه (109 شرکت‌کننده)، به ترتیب، در ناهمگونی (I² = 96%) مشاهده شده برای این دو پیامد نقش داشتند.
دو مطالعه (130 شرکت‌کننده) نشان دادند که بی‌حسی پاراورتبرال ممکن است درد را هنگام حرکت طی 6 ساعت (MD: -2.57؛ 95% CI؛ 3.97- تا 1.17-) و 24 ساعت (MD: -2.12؛ 95% CI؛ 4.80- تا 0.55؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش دهد. ناهمگونی (I² = 96%) برای هر دو پیامد مشاهده شد که می‌توانست به دلیل تفاوت روش‌شناسی بین مطالعات باشد.
در هیچ یک از مطالعات مورتالیتی مرتبط با روش بی‌حس کننده گزارش نشد. هشت مطالعه (574 شرکت‌کننده) پیامدهای جانبی را با بی‌حسی پاراورتبرال ارزیابی کردند: گسترش بی‌حسی اپیدورال (0.7%)، خونریزی خفیف (1.4%)، پونکسیون پلورال که با پنوموتوراکس مرتبط نیست (0.3%) و سندرم هورنر (Horner's syndrome) (7.1%). این عوارض خود-محدود شونده بوده و بدون درمان برطرف شدند.
هیچ داده‌ای در مورد بقای بدون بیماری، درد مزمن، و کیفیت زندگی در دسترس نیست.
کورسازی پرسنل یا شرکت‌کنندگان در هیچ مطالعه‌ای امکان‌پذیر نبود، زیرا یک روش بی‌حس کننده منطقه‌ای با بی‌هوشی عمومی مقایسه شد. خطر سوگیری جدی بود، زیرا در هفت مطالعه در مورد وجود سوگیری انتخاب و در سه مطالعه در مورد وجود سوگیری تشخیص نگرانی‌هایی وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.