سوال مطالعه مروری
چگونه پمبرولیزوماب (pembrolizumab) (داروی جدیدتری که از طریق سیستم ایمنی بدن عمل می‌کند) با شیمی‌درمانی در بیماران مبتلا به سرطان پوشش داخلی سیستم ادراری به نام سرطان یوروتلیال (urothelial cancer) که پس از درمان یا عود کرده یا بدتر شده، مقایسه می‌شود؟
پیشینه
از داروهایی که سیستم ایمنی بدن را هدف قرار می‌دهند به مدت طولانی برای درمان سرطان یوروتلیال استفاده شده است. هنگامی که سرطان به دیگر اندام‌های خارج از دستگاه ادراری گسترش یافته باشد، بیماران اغلب با استفاده از داروهایی به نام سیس‌پلاتین (cisplatin) یا کربوپلاتین (carboplatin) تحت شیمی‌درمانی قرار می‌گیرند (شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم (platinum)). با این حال، سرطان علیرغم درمان در اغلب موارد عود می‌کند یا بدتر می‌شود. این مرور شواهد مربوط به پمبرولیزوماب را، عضوی از کلاس جدیدی از داروهایی که از طریق سیستم ایمنی در بدن عمل می‌کنند، در نظر می‌گیرد و آن را با شیمی‌درمانی مقایسه می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در این مرور سریع کاکرین در نظر گرفتیم، زیرا آنها مطمئن‌ترین نتایج را ارائه می‌دهند. این مرور تا 20 جون 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
فقط یک مطالعه تصادفی‌سازی شده را برای سوال خود پیدا کردیم. شرکت‌کنندگان وارد شده در این کارآزمایی مبتلا به سرطان متاستاتیک (سرطانی که به دیگر قسمت‌های بدن گسترش یابد) یا سرطان پیشرفته‌ای بودند که از طریق جراحی قابل برداشتن نبود، یا سرطانی که با نوع دیگری از شیمی‌درمانی برگشته یا بدتر شده بود.
ما دریافتیم که پمبرولیزوماب احتمالا بقای کلی (overall survival; OS) را اندکی بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت متوسط). این دارو ممکن است کیفیت زندگی را اندکی بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین).
پمبرولیزوماب ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر زمان سپری شده تا بدتر شدن یا پیشرفت سرطان داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین). این درمان احتمالا پاسخ به درمان را، همانطور که در اسکن‌های اشعه ایکس مانند توموگرافی کامپیوتری مشاهده می‌شود، بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت متوسط).
این دارو هم‌چنین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیرهای ناشی از خود درمان داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین)، اما می‌تواند در تعداد کمی از بیماران منجر به توقف درمان ناشی از عوارض جانبی ناخواسته شود (شواهد با قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است عوارض جانبی جدی کمتری را ایجاد کند.
این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس یک کارآزمایی واحد است که توسط شرکت تولید کننده پمبرولیزوماب حمایت شد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود.
استفاده از پمبرولیزوماب در مردان مبتلا به کارسینوم یوروتلیال پیشرفته با پیشرفت بیماری حین یا پس از شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم احتمالا بقای کلی (overall survival; OS) را در مقایسه با شیمی‌درمانی تنها بهبود می‌بخشد. در 12 ماه پیگیری، حدود 70% از افرادی که در گروه شیمی‌درمانی قرار گرفتند، در مقایسه با 59% از افرادی که با پمبرولیزوماب درمان شدند، جان خود را از دست دادند. در مورد تاثیرات پمبولیزوماب بر کیفیت زندگی، بسیار نامطمئن هستیم. پمبولیزوماب هم‌چنین ممکن است نرخ پاسخ به درمان را بهبود بخشد و خطر عوارض جانبی جدی را کاهش دهد، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در قطع درمان به دلیل عوارض جانبی ایجاد کند. این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس یک کارآزمایی واحد است که توسط تولید کننده پمبرولیزوماب حمایت شد.
استفاده از اهداف ایمونوتراپی (immunotherapy) سیستمیک به عنوان یک گزینه درمانی مهم برای کارسینوم متاستاتیک یوروتلیال (metastatic urothelial carcinoma)، به ویژه برای بیمارانی که شیمی‌درمانی بر پایه سیس‌پلاتین (cisplatin-based chemotherapy) برای آنها موفقیتی نداشته یا نمی‌توانند آن را تحمل کنند، در حال ظهور است. یکی از این اهداف، مهار گیرنده مرگ برنامه‌ریزی شده سلولی پروتئین چک‌پوینت-1 (checkpoint protein programmed cell death-1 (PD-1)) و لیگاند (ligand) آن (PD-L1) از طریق آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (monoclonal) است.
بررسی تاثیرات تک-درمانی پمبرولیزوماب (pembrolizumab) در برابر شیمی‌درمانی برای درمان کارسینوم یوروتلیال پیشرفته با پیشرفت بیماری حین یا پس از شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم (platinum).
یک مرور سریع کاکرین را انجام داده و جست‌وجوی خود را محدود به مطالعات منتشر شده به زبان انگلیسی کردیم. چندین بانک اطلاعاتی منابع علمی پزشکی را، شامل پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین و MEDLINE، هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را شامل ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)، جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی ما در فاصله ژانویه 2000 تا جون 2018 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را به جز کارآزمایی‌های متقاطع و کارآزمایی‌های خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. تمام طراحی‌های دیگر مطالعه را حذف کردیم. شرکت‌کنندگان مبتلا به کارسینوم یوروتلیال موضعی پیشرفته یا متاستاتیک مثانه، با پیشرفت بیماری حین یا پس از دریافت شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم (مترادف با درمان خط دوم/سوم/چهارم) بودند. این مرور روی پمبرولیزوماب متمرکز بود (مترادف: MK-3475، لامبرولیزوماب (lambrolizumab)، کیترودا (Keytruda)).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعه وارد شده طبقه‌بندی و خلاصه کردند. با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم.
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 542 شرکت‌کننده شناسایی کردیم، که به مقایسه استفاده از تک-درمانی پمبرولیزوماب در برابر شیمی‌درمانی برای درمان کارسینوم پیشرفته یوروتلیال با پیشرفت بیماری حین یا پس از شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم پرداخت. نتایج پس از دوره پیگیری با میانه (median) معادل 14.1 ماه (بین 9.9 و 22.1 ماه) گزارش شدند.
پیامدهای اولیه
پمبرولیزوماب احتمالا خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش می‌دهد (نسبت خطر (HR): 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 0.90؛ شواهد با قطعیت متوسط). این یافته معادل است با 115 مورد مرگ‌ومیر کمتر (191 مورد کمتر تا 38 مورد کمتر) در هر 1000 شرکت‌کننده تحت درمان با پمبرولیزوماب در 12 ماه. قطعیت شواهد را به دلیل عدم-دقت، یک سطح کاهش دادیم.
پمبرولیزوماب ممکن است کیفیت زندگی را اندکی بهبود ببخشد (تغییر از خط پایه تا هفته 15 که با Core Quality of Life Questionnaire ارزیابی شد؛ مقدار بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بهتر است؛ مقیاس 0 تا 100) با تفاوت میانگین (MD) معادل 9.05؛ 95% CI؛ 4.61 تا 13.50؛ شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت دو سطح کاهش دادیم.
پیامدهای ثانویه
پمبرولیزوماب ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیشرفت بیماری داشته باشد (HR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.19؛ شواهد با قطعیت پائین). این یافته معادل است با سه مورد بیمار کمتر (42 مورد کمتر تا 24 مورد بیشتر) در هر 1000 شرکت‌کننده که بیماری آنها در 12 ماه پیشرفت کرد. قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت دو سطح کاهش دادیم.
پمبرولیزوماب احتمالا پاسخ به درمان را بهبود می‌بخشد (بر اساس پاسخ کامل یا نسبی رادیولوژیکی) خطر نسبی (RR) معادل 1.85 (95% CI؛ 1.24 تا 2.77؛ شواهد با قطعیت متوسط). این یافته معادل است با 97 مورد پاسخ‌دهنده بیشتر (27 نفر بیشتر تا 202 نفر بیشتر) به ازای هر 1000 شرکت‌کننده تحت درمان با پمبرولیزوماب. قطعیت شواهد را به دلیل عدم-دقت، یک سطح کاهش دادیم.
پمبرولیزوماب ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی مرتبط با درمان داشته باشد (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.79؛ شواهد با قطعیت پائین). این یافته معادل است با یک مورد مرگ‌ومیر کمتر مرتبط با درمان (12 مورد کمتر تا 44 مورد بیشتر) به ازای هر 1000 شرکت‌کننده تحت درمان با پمبرولیزوماب. قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت دو سطح کاهش دادیم.
پمبرولیزوماب ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر قطع درمان به دلیل عوارض جانبی داشته باشد (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.10). این یافته معادل است با 54 مورد قطع درمان کمتر به ازای هر 1000 شرکت‌کننده (95% CI؛ 79 مورد کمتر تا 7 مورد بیشتر). سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت کاهش دادیم.
پمبرولیزوماب ممکن است عوارض جانبی جدی را کاهش دهد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.97؛ شواهد با قطعیت پائین). این یافته معادل است با 107 مورد عارضه جانبی جدی کمتر به ازای هر 1000 شرکت‌کننده (95% CI؛ 19 مورد کمتر تا 176 مورد کمتر). قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت، دو سطح کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.