نقش اکوکاردیوگرافی داپلر ترانس-توراسیک در تشخیص هیپرتانسیون ریوی در بزرگسالان

در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟

هیپرتانسیون ریوی (pulmonary hypertension)، فشار خون بالا در رگ‌های خونی است که خون را از نیمه راست قلب به ریه‌ها می‌رسانند. این یک بیماری جدی است که می‌تواند به سمت راست قلب آسیب برساند. دیواره‌های رگ‌های خونی ضخیم و سفت شده و روند جریان خون را سخت‌تر می‌کند. این امر می‌تواند منجر به نارسایی قلبی شود. نشانه‌های این وضعیت می‌تواند شامل تنگی نفس، خستگی، درد قفسه سینه، ضربان قلب سریع یا تورم در اندام تحتانی و شکم باشد.

نشانه‌ها می‌توانند مشابه دیگر بیماری‌های قلبی و ریوی باشند، بنابراین تشخیص آن زمان‌بر است. تشخیص زودهنگام مفید است زیرا درمان می‌تواند زود شروع شود. شروع زودهنگام درمان بهتر است زیرا افراد در مراحل اولیه بیماری به درمان بهتر پاسخ می‌دهند. عدم تشخیص زودهنگام می‌تواند عواقب شدیدی را مانند ناتوانی در زندگی روزمره یا مرگ‌ومیر بیمار در پی داشته باشد.

دقیق‌ترین راه برای تشخیص هیپرتانسیون ریوی استفاده از اندازه‌گیری فشار به نام کاتتریزاسیون قلب راست (right-heart catheterisation) است. با این حال، این روش تهاجمی است و می‌تواند عوارضی را ایجاد کند. روش دیگری به نام اکوکاردیوگرافی داپلر (Doppler echocardiography) یک روش غیر-تهاجمی و ارزان‌تر بوده که به‌طور گسترده‌ای در بیمارستان‌ها در دسترس قرار دارد. بنابراین، بسیاری از دستورالعمل‌های بالینی استفاده از اکوکاردیوگرافی را به عنوان یک روش تشخیص اولیه توصیه می‌کنند. ما می‌خواستیم این مرور را انجام دهیم زیرا چندین مطالعه دقت اکوکاردیوگرافی را زیر سوال برده‌اند. می‌خواستیم بدانیم اکوکاردیوگرافی در مقایسه با کاتتریزاسیون قلب راست برای تشخیص هیپرتانسیون ریوی تا چه اندازه خوب و اثربخش است.

هدف از انجام این مرور چه بود؟

ارزیابی شواهد مربوط به توانایی اکوکاردیوگرافی برای شناسایی هیپرتانسیون ریوی در بزرگسالان در مقایسه با کاتتریزاسیون قلب راست.

نتایج اصلی این مرور چه بودند؟

تعداد 17 مطالعه را شامل 3656 فرد مشکوک به ابتلا به هیپرتانسیون ریوی پیدا کردیم.

تنوع زیادی در مطالعات دیده شد. به این نتیجه رسیدیم که ویژگی‌های شرکت‌کنندگان از نظر سن، جنسیت، علت هیپرتانسیون ریوی، محیط و کشور متفاوت است. مقادیر (اندازه) نقطه برش برای قرائت اکوکاردیوگرافی انتخاب‌شده برای تشخیص هیپرتانسیون ریوی نیز متفاوت بود. از داده‌های موجود برای تخمین میزان عملکرد اکوکاردیوگرافی در مقایسه با کاتتریزاسیون قلب راست استفاده کردیم. در بیمارستان‌های سطح سوم (tertiary) که اکثر مطالعات وارد شده در آنها انجام شدند، فرض بر این است که 680 بیمار از هر 1000 بیمار مبتلا به هیپرتانسیون ریوی هستند. به این نتیجه رسیدیم که 592 فرد از 1000 فرد با استفاده از اکوکاردیوگرافی به درستی مبتلا به هیپرتانسیون ریوی تشخیص داده می‌شوند. اما 45 نفر از 1000 بیمار به اشتباه مبتلا به هیپرتانسیون ریوی در نظر گرفته می‌شوند (مثبت کاذب)، در حالی که 88 نفر از 1000 بیمار ممکن است به اشتباه بدون هیپرتانسیون ریوی در نظر گرفته شوند (منفی کاذب) و از ارجاع غیر-ضروری 275 نفر از 1000 بیمار برای دریافت کاتتریزاسیون قلب راست جلوگیری می‌شود. در سناریویی که در آن معاینه پیش از جراحی پیوند کبد انجام می‌شود، اینطور فرض می‌شود که 100 نفر از 1000 نفر مبتلا به هیپرتانسیون ریوی هستند. ما دریافتیم که تعداد موارد منفی کاذب و مثبت کاذب به ترتیب 13 و 126 مورد خواهد بود.

نتایج این مطالعات تا چه حد قابل‌ اطمینان هستند؟

مطالعات وارد شده محدودیت‌های مهمی را در اعتبارشان نشان دادند، از این رو در معرض خطر بالای ارائه نتایج تحریف شده قرار دارند. بنابراین، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که تعداد موارد منفی کاذب درست باشند (یعنی می‌تواند حتی بیشتر باشند).

نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟

این نتایج برای بزرگسالان مشکوک به ابتلا به هیپرتانسیون ریوی اعمال می‌شوند. با این حال، دقت تشخیصی اکوکاردیوگرافی بین مطالعات بسیار متفاوت بوده و هنوز مشخص نیست که چه چیزی باعث این تنوع در دقت تست می‌شود. شایان ذکر است که این نتایج از مطالعات انجام‌شده در محیط‌هایی با شیوع نسبتا بالا به دست آمدند. بنابراین، هنگام اعمال این نتیجه در موقعیت‌های فردی باید مراقب بود.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

این مرور تا آگوست 2021 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ارزیابی شواهد ما از اکوکاردیوگرافی برای تشخیص PH در بیماران بزرگسال محدودیت‌های متعددی را نشان داد. قادر به تعیین میانگین حساسیت و ویژگی در هر حد آستانه در تست شاخص خاص و توضیح تنوع مشاهده‌شده در نتایج نبودیم. ناهمگونی بالا در داده‌های جمع‌آوری شده و کیفیت روش‌شناسی ضعیف، اجرای این نتیجه را در عملکرد بالینی محدود می‌کند. انجام مطالعات بیشتری در مورد دقت اکوکاردیوگرافی داپلر ترانس-توراسیک در تشخیص PH در بزرگسالان که از متدولوژی دقیق برای انجام مطالعات دقت تست تشخیصی استفاده می‌کنند، مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

هیپرتانسیون ریوی (pulmonary hypertension; PH) یکی از علل مهم موربیدیتی و مورتالیتی است که منجر به از دست دادن بخش قابل‌توجهی از ظرفیت ورزش بیمار می‌شود. PH در نهایت منجر به اضافه‌بار بطن راست و به دنبال آن نارسایی قلبی و مرگ‌ومیر زودرس فرد مبتلا خواهد شد. اگرچه تشخیص و درمان زودهنگام PH توصیه می‌شود، به دلیل پاسخ‌دهی محدود به درمان در مراحل پایانی بیماری، بسیاری از بیماران در مراحل بعدی بیماری تشخیص داده می‌شوند زیرا علائم و نشانه‌های PH در مراحل اولیه غیر-اختصاصی هستند. در حالی که اندازه‌گیری فشار مستقیم با کاتتریزاسیون قلب راست (right-heart catheterisation) یک استاندارد مرجع بالینی برای تشخیص PH است، به دلیل تهاجمی بودن و عوارض آن به‌طور معمول مورد استفاده قرار نمی‌گیرد. اکوکاردیوگرافی داپلر ترانس-توراسیک (trans-thoracic Doppler echocardiography) در مقایسه با کاتتریزاسیون قلب راست یک روش کم-تهاجمی، کم-هزینه و به‌طور گسترده در دسترس است؛ بنابراین توصیه می‌شود که اکوکاردیوگرافی به عنوان یک روش تشخیص اولیه در دستورالعمل‌های بالینی استفاده شود. با این حال، چندین مطالعه دقت اندازه‌گیری فشار شریان ریوی را به صورت غیر-تهاجمی مورد تردید قرار داده‌اند. عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد دقت تشخیصی اکوکاردیوگرافی برای تشخیص PH وجود دارد.

اهداف: 

تعیین دقت تشخیصی اکوکاردیوگرافی داپلر ترانس-توراسیک برای تشخیص PH.

روش‌های جست‌وجو: 

ما MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science Core Collection؛ ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را از زمان شروع به کار بانک اطلاعاتی تا آگوست 2021، و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کرده، و با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی را از لحاظ زبان یا نوع مقاله اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعاتی را وارد کردیم که دقت تشخیصی اکوکاردیوگرافی داپلر ترانس-توراسیک را برای تشخیص PH، که در آن کاتتریزاسیون قلب راست یک استاندارد مرجع تشخیص بود، ارزیابی کردند. مطالعات مورد-شاهدی تشخیصی (طراحی دو-بازویی (two-gate design))، مطالعاتی که کاتتریزاسیون قلب راست استاندارد مرجع تشخیص نبود و مطالعاتی که در آنها حد آستانه استاندارد مرجع تا 25 میلی‌متر جیوه متفاوت بود را حذف کردیم. هم‌چنین مطالعاتی حذف شدند که داده‌های کافی را در مورد دقت تست تشخیصی ارائه نکردند (مقادیر مثبت واقعی [true-positive; TP]، مثبت کاذب [false-positive; FP]، منفی واقعی [true-negative; TN] و منفی کاذب [false-negative; FN] بر اساس استاندارد مرجع). مطالعاتی وارد شدند که با توجه به داده‌های ارائه شده، مقادیر TP؛ FP؛ TN و FN بر اساس استاندارد مرجع قابل استخراج بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام عناوین و چکیده‌ها را برای ارزیابی واجد شرایط بودن رکوردهای شناسایی‌شده در جست‌وجوها، غربالگری کردند. پس از غربالگری عنوان و چکیده، گزارش‌های متن کامل همه مطالعات بالقوه واجد شرایط به دست آمدند و دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن گزارش‌های متن کامل را ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها از هر یک از مطالعات وارد شده پرداختند. برای دستیابی به داده‌های ازدست‌رفته در مطالعات وارد شده با نویسندگان آنها تماس گرفتیم. کیفیت روش‌شناسی مطالعات را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS-2) ارزیابی کردیم . منحنی خلاصه مشخصه عملکرد گیرنده منحنی (summary receiver operating characteristic; SROC) را با متناسب کردن مدل مختلط غیر-خطی خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) تخمین زدیم. منابع ناهمگونی را در مورد انواع PH، روش‌های تخمین فشار دهلیز راست، و حد آستانه تست شاخص را برای تشخیص PH بررسی کردیم. تمامی آنالیزها با استفاده از نرم‌افزارهای آماری Review Manager 5؛ SAS و STATA انجام شدند.

نتایج اصلی: 

تعداد 17 مطالعه (شامل 3656 بیمار بزرگسال) را انتخاب کردیم که دقت تشخیصی اکوکاردیوگرافی داپلر ترانس-توراسیک را برای تشخیص PH ارزیابی کردند. مطالعات وارد شده از نظر توزیع بیمار با توجه به سن، جنسیت، طبقه‌بندی WHO، محیط انجام، کشور، حد آستانه مثبت و سال انتشار ناهمگون بودند. شیوع PH گزارش‌شده در مطالعات وارد شده به‌طور گسترده‌ای متفاوت بود (از 6% تا 88%). حد آستانه تست شاخص برای تشخیص PH بسیار متفاوت بود (از 30 میلی‌متر جیوه تا 47 میلی‌متر جیوه) و همیشه از قبل تعیین نشد. هیچ مطالعه‌ای دارای خطر پائین سوگیری یا نگرانی کم در هیچ یک از حیطه‌های QUADAS-2 نبود. گزارش‌دهی ضعیف، به‌ویژه در حوزه‌های تست شاخص و استاندارد مرجع، مانع قضاوت قطعی درباره خطر سوگیری شد. سازگاری کمی در حدود آستانه مورد استفاده در مطالعات وارد شده وجود داشت؛ بنابراین، حد آستانه رایج حاوی داده‌های بسیار پراکنده‌ای بود که مانع از محاسبه خلاصه‌ای از نقاط مربوط به تخمین‌های دقت شد. با ویژگی ثابت معادل 86% (میانه (median) ویژگی)، تخمین حساسیت گرفته‌شده از مقدار میانه ویژگی با استفاده از مدل HSROC معادل 87% گزارش شد (95% فاصله اطمینان [CI]: %78 تا 96%). استفاده از شیوع معادل 68% برای PH، میانه آن بین مطالعات وارد شده‌ای که عمدتا در بیمارستان‌های سطح سوم (tertiary) انجام شدند، برای تشخیص یک گروه کوهورت متشکل از 1000 بیمار بزرگسال مشکوک به PH منجر به عدم تشخیص PH در 88 بیمار (منفی کاذب) شده و از ارجاع غیر-ضروری 275 بیمار برای کاتتریزاسیون قلب راست جلوگیری شد (منفی‌های واقعی). علاوه بر این، 592 نفر از 1000 بیمار ارجاع مناسب و به‌موقع را برای کاتتریزاسیون قلب راست دریافت کردند (مثبت واقعی)، در حالی که 45 بیمار به اشتباه مبتلا به PH در نظر گرفته شدند (مثبت کاذب). برعکس، زمانی که شیوع کم PH را (10%) فرض کردیم، برای مثال در معاینات پیش از جراحی پیوند کبد، تعداد موارد منفی کاذب و مثبت کاذب به ترتیب 13 و 126 خواهد بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری