نقش جراحی با هدایت تصویربرداری در مدیریت تومورهای مغزی

پیشینه
جراحی، نقشی اساسی در مدیریت انواع زیادی از تومورهای مغزی دارد. برداشتن تومور تا حد امکان بسیار مهم است، زیرا در برخی از انواع تومورهای مغزی، این موضوع می‌تواند به افزایش طول عمر و حال بهتر بیماران کمک کند. با این حال، ممکن است برداشتن تومور مغزی در بعضی موارد دشوار باشد، چرا که تومور شبیه بافت عادی مغز است یا در نزدیکی بافتی از مغز قرار دارد که برای عملکرد طبیعی مورد ‌نیاز است. روش‌های جدید مشاهده تومور در طول جراحی برای کمک به شناسایی بهتر تومور از بافت طبیعی مغز توسط جراحان ایجاد شده است.

سوال
1. آیا جراحی تحت هدایت تصویربرداری نسبت به جراحی بدون هدایت تصویربرداری، در برداشتن تومور‌های مغزی مؤثرتر است؟
2. آیا یک فناوری یا ابزار هدایت با تصویربرداری بهتر از دیگری است؟

ویژگی‌های مطالعه
استراتژی جست‌وجوی ما تا جولای 2017 به‌روز است. ما چهار کارآزمایی را یافتیم که سه نوع متفاوت از ابزار‌ها را برای کمک به بهبود میزان تومور برداشته ‌شده بررسی کرده بودند. تومور ارزیابی‌ شده، گلیوما با درجه بالا بود. مداخلات تصویربرداری استفاده ‌شده حین جراحی شامل این موارد بود:

• تصویربرداری تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; iMRI) حین جراحی برای ارزیابی مقدار تومور باقی‌ مانده؛
• رنگ فلورسانس (5-aminolevulinic Acid) برای مشخص کردن تومور؛ یا
• تصویربرداری پیش از جراحی برای طرح‌ریزی موقعیت تومور که بعدا در زمان جراحی برای هدایت جراحی به کار می‌رود (رهیاب عصبی (neuronavigation)).

همه مطالعات دارای روش‌های به خطر افتاده‌ای بودند که می‌تواند به معنای سوگیری داشتن نتیجه‌گیری آنها باشد. بودجه مطالعات دیگر به ‌وسیله تولید کنندگان فناوری هدایت با تصویربرداری ارزیابی‌ شده تأمین شد.

نتایج کلیدی
ما شواهدی را با کیفیت پائین تا بسیار پائین یافتیم که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری می‌تواند منجر به برداشتن میزان بیش‌تری از تومور از طریق جراحی در برخی افراد شود. اثرات نورولوژیک کوتاه‌مدت و بلندمدت نامشخص است. ما داده‌هایی را برای تعیین اینکه کدام یک از فناوری‌های ارزیابی‌ شده تاثیری بر بقای کلی، زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری یا کیفیت زندگی دارند یا خیر، نداشتیم. شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای رهیاب عصبی وجود داشت و ما هیچ کارآزمایی را برای هدایت با اولتراسوند شناسایی نکردیم. از نظر هزینه‌ها، یک مرور غیر-سیستماتیک از مطالعات اقتصاد حاکی از آن بود که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری در مقایسه با جراحی استاندارد، دارای تاثیر نامشخصی بر هزینه‌ها است و 5-aminolevulinic acid، هزینه‌ بیشتری نسبت به جراحی معمول دارد.

کیفیت شواهد
شواهد برای فناوری تصویربرداری حین جراحی جهت استفاده در برداشتن تومور مغزی، پراکنده و دارای کیفیت پائین تا بسیار پائین است. نیاز به انجام تحقیقات بیش‌تری برای ارزیابی سه سوال اصلی وجود داشت.

1. آیا برداشتن مقدار بیشتری از تومور برای بیمار در درازمدت بهتر است؟
2. خطراتی که با خارج کردن میزان بیشتری از تومور، باعث علائم بدتری در بیمار می‌شود، چیست؟
3. رزکسیون چگونه کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

فناوری‌های تصویربرداری حین جراحی به‌خصوص iMRI و 5-ALA، می‌تواند در به حداکثر رساندن وسعت رزکسیون در بیماران مبتلا به گلیوما با درجه بالا مفید باشد. با این حال این امر بر مبنای شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین بنا شده و در نتیجه بسیار نامطمئن است. اثرات نورولوژیک کوتاه‌مدت و بلندمدت نامشخص است. تأثیرات جراحی تحت هدایت تصویر بر بقای کلی، بقای بیمار بدون پیشرفت بیماری و کیفیت زندگی، نامعلوم است. تفسیر اقتصادی مختصر، شواهد اقتصادی محدودی را برای استفاده مبهم از iMRI در قیاس با جراحی معمول یافت. از نظر هزینه‌ها، یک مطالعه مروری غیر-سیستماتیک از مطالعات اقتصادی نشان داد که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری در مقایسه با جراحی استاندارد، دارای تاثیر نامشخص بر هزینه‌ها است و 5-Aminolevulinic Acid، گران‌تر بود. نیاز به انجام تحقیقات بیش‌تری از جمله مطالعات جراحی تحت هدایت اولتراسوند وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

وسعت رزکسیون، عاملی پروگنوستیک (prognostic) در نورو-انکولوژی (neuro-oncology) محسوب می‌شود. فناوری‌های تصویربرداری حین جراحی (intraoperative) برای کمک به نیل به این هدف طراحی شده‌اند. مشخص نیست که هر یک از این ابزارهای گاهی بسیار گران‌قیمت (یا ترکیب آنها) باید به‌عنوان مراقبت استاندارد برای افراد مبتلا به تومورهای مغزی توصیه شوند یا خیر. ما برای تعیین اینکه فناوری تصویربرداری حین جراحی، منفعتی را از لحاظ وسعت رزکسیون نسبت به جراحی استاندارد ارائه می‌کند و این‌ که یکی از این فناوری‌ها نسبت به سایرین مؤثرتر بوده یا خیر، شروع به کار کردیم.

اهداف: 

اثبات اثربخشی و ایمنی کلی فناوری تصویربرداری حین جراحی در رزکسیون گلیوما (glioma). هم‌چنین برای تکمیل این مرور اثرات، خواهان شناسایی تجزیه‌وتحلیل‌های هزینه و ارزیابی‌های اقتصادی به‌عنوان بخشی از تفسیر اقتصادی مختصر (Brief Economic Commentary; BEC) بودیم.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 7، 2017)؛ MEDLINE (1946 تا جون، هفته 4، 2017) و EMBASE (1980 تا 2017، هفته 27) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع همه مطالعات شناسایی ‌شده را بررسی کردیم. ما در دو نشریه، Journal of Neuro-Oncology و Neuro-oncology، از 1991 تا 2017 شامل تمام چکیده کنفرانس‌ها جست‌وجوی دستی انجام دادیم. با توجه به کارآزمایی‌های در حال انجام و منتشر‌ نشده، با نوروانکولوژیست‌ها، نویسندگان کارآزمایی و تولید کنندگان تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده که افراد مبتلا به تومورهای گلیال (glial) جدید یا عود کننده مفروض (از هر مکان یا هیستولوژی) را با تمام سنین از معاینه بالینی و تصویربرداری (توموگرافی رایانه‌ای (Neuro-oncology; CT) یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) یا هر دو) ارزیابی کرده بودند. مدالیته‌های تصویربرداری دیگر (مانند توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography)، طیف‌نگاری با تشدید مغناطیسی (magnetic resonance spectroscopy))، الزامی نبودند. مداخلات شامل MRI حین جراحی (iMRI)، جراحی هدایت‌شده با فلورسانس (fluorescence-guided)، اولتراسوند (ultrasound) و رهیاب عصبی (neuronavigation) (با یا بدون فرآیند تصویری بیشتر، مانند tractography) بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای بررسی مرتبط بودن، انجام ارزیابی منتقدانه بر اساس دستورالعمل‌های شناخته‌ شده و استخراج داده‌ها با استفاده از یک پیش‌برگ (pro forma) از پیش تعیین ‌شده، ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

ما چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را شناسایی کردیم که به ارزیابی استفاده از فناوری‌های تصویربرداری حین جراحی مختلف پرداخته بودند: iMRI (2 کارآزمایی به ترتیب شامل 58 و 14 شرکت‌کننده)؛ جراحی هدایت ‌شده با فلورسانس با 5-Aminolevulinic Acid (5-ALA) (1 کارآزمایی، 322 شرکت‌کننده)؛ و رهیاب عصبی (1 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که iMRI را با حجم نمونه برنامه‌ریزی‌ شده 304 شرکت‌کننده ارزیابی می‌کند و انتظار می‌رود نتایج آن حدود پاییز 2018 منتشر شود. هیچ کارآزمایی‌ای را برای اولتراسوند نیافتیم.

متاآنالیز به دلیل تفاوت‌ها در تومور‌های انتخابی (نواحی حساس (eloquent) در مقابل غیر-حساس) و تنوع در ابزار‌های تحت هدایت تصویر استفاده ‌شده در بازو‌های کنترل (معمولا استفاده انتخابی از رهیاب عصبی)، مناسب نبود. نگرانی‌های قابل‌توجهی در مورد خطر سوگیری (bias) در همه مطالعات وارد شده وجود داشت. تمام مطالعات فقط دربرگیرنده افراد مبتلا به گلیوما با درجه بالا بود.

وسعت رزکسیون در یک کارآزمایی از iMRI (خطر نسبی (RR) رزکسیون ناقص: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.96؛ 1 مطالعه؛ 49 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و در یک کارآزمایی از 5-ALA (RR رزکسیون ناقص: 0.55؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.71؛ 1 مطالعه؛ 270 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) افزایش یافته بود. کارآزمایی دیگری که iMRI را ارزیابی کرد، بلافاصله بعد از یک تجزیه‌و‌تحلیل موقت برنامه‌ریزی‌ نشده شامل 14 شرکت‌کننده متوقف شد؛ بنابراین این کارآزمایی، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین فراهم کرده است. کارآزمایی رهیاب عصبی، داده‌های ناکافی را برای ارزیابی اثرات مداخله بر وسعت رزکسیون ارائه کرده بود.

گزارش‌دهی عوارض جانبی، ناقص و نشان‌دهنده سوگیری گزارش‌دهی قابل‌توجه بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مجموع، رخداد‌های گزارش‌ شده در اغلب کارآزمایی‌ها پائین بود. هیچ شواهد روشنی از پیشرفت در بقای کلی با 5-ALA وجود نداشت (نسبت خطر (HR): 0.83؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.07؛ 1 مطالعه؛ 270 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). داده‌های بقای بیمار بدون پیشرفت بیماری به شکل مناسبی برای تجزیه‌و‌تحلیل موجود نبود. داده‌ها برای کیفیت زندگی فقط برای یک مطالعه در دسترس بوده و دچار سوگیری چشمگیر ریزش نمونه‌ها (attrition bias) بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information