پیشینه
جراحی، نقشی اساسی در مدیریت انواع زیادی از تومورهای مغزی دارد. برداشتن تومور تا حد امکان بسیار مهم است، زیرا در برخی از انواع تومورهای مغزی، این موضوع می‌تواند به افزایش طول عمر و حال بهتر بیماران کمک کند. با این حال، ممکن است برداشتن تومور مغزی در بعضی موارد دشوار باشد، چرا که تومور شبیه بافت عادی مغز است یا در نزدیکی بافتی از مغز قرار دارد که برای عملکرد طبیعی مورد نیاز است. روش‌های جدید مشاهده تومور در طول جراحی برای کمک به شناسایی بهتر تومور از بافت طبیعی مغز توسط جراحان ایجاد شده است.
سوال
1. آیا جراحی تحت هدایت تصویربرداری نسبت به جراحی بدون هدایت تصویربرداری، در برداشتن تومورهای مغزی موثرتر است؟
2. آیا یک فناوری یا ابزار هدایت با تصویربرداری بهتر از نوع دیگری از آن است؟
ویژگی‌های مطالعه
استراتژی جست‌وجوی ما تا جولای 2017 به‌روز است. چهار کارآزمایی را یافتیم که سه نوع متفاوت را از ابزار‌ها برای کمک به بهبود میزان تومور برداشته شده بررسی کردند. تومور ارزیابی شده، گلیوما با درجه بالا بود. مداخلات تصویربرداری استفاده شده حین جراحی شامل این موارد بودند:
• تصویربرداری تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; iMRI) حین جراحی برای ارزیابی مقدار تومور باقی مانده؛
• رنگ فلورسانس (5-aminolevulinic acid) برای نشان‌دار کردن تومور؛ یا
• تصویربرداری پیش از انجام جراحی برای طرح‌ریزی موقعیت تومور، که بعدا در زمان جراحی برای هدایت جراحی به کار می‌رود (رهیاب عصبی (neuronavigation)).
همه مطالعات با روش‌های به خطر افتاده‌ای انجام شدند که می‌تواند به معنای وجود سوگیری در نتیجه‌گیری آنها باشد. بودجه مطالعات دیگر به وسیله تولید کنندگان فناوری هدایت با تصویربرداری بررسی شده تامین شد.
نتایج کلیدی
شواهدی را با کیفیت پائین تا بسیار پائین یافتیم که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری می‌تواند منجر به برداشتن میزان بیشتری از تومور از طریق جراحی در برخی افراد شود. اثرات نورولوژیک کوتاه-مدت و بلند-مدت نامشخص است. داده‌هایی را در دست نداشتیم که تعیین شود کدام یک از فناوری‌های ارزیابی شده تاثیری بر بقای کلی، زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری یا کیفیت زندگی دارند یا خیر. شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای رهیاب عصبی وجود داشت، و هیچ کارآزمایی را برای هدایت با اولتراسوند شناسایی نکردیم. از نظر هزینه‌ها، یک مرور غیر-سیستماتیک از مطالعات اقتصادی حاکی از آن بود که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری در مقایسه با جراحی استاندارد، تاثیر نامشخصی بر هزینه‌ها گذاشته و 5-aminolevulinic acid، هزینه بیشتری نسبت به جراحی معمول داشت.
کیفیت شواهد
شواهد برای فناوری تصویربرداری حین جراحی جهت استفاده در برداشتن تومور مغزی، پراکنده و دارای کیفیت پائین تا بسیار پائین است. نیاز به انجام تحقیقات بیشتری برای ارزیابی سه سوال اصلی وجود دارد.
1. آیا برداشتن مقدار بیشتری از تومور برای بیمار در طولانی-مدت بهتر است؟
2. خطراتی که با خارج کردن میزان بیشتری از تومور، باعث علائم بدتری در بیمار می‌شود، چه هستند؟
3. رزکسیون چگونه کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
فناوری‌های تصویربرداری حین جراحی، به خصوص iMRI و 5-ALA، می‌توانند در به حداکثر رساندن وسعت رزکسیون در بیماران مبتلا به گلیوما با درجه بالا مفید باشند. با این حال، این امر بر مبنای شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین بنا شده و در نتیجه بسیار نامطمئن است. اثرات نورولوژیک کوتاه-مدت و بلند-مدت نامشخص است. تأثیرات جراحی تحت هدایت تصویربرداری بر بقای کلی، بقای بیمار بدون پیشرفت بیماری، و کیفیت زندگی، نامعلوم هستند. تفسیر اقتصادی مختصر، شواهد اقتصادی محدودی را برای استفاده مبهم از iMRI در قیاس با جراحی مرسوم یافت. از نظر هزینه‌ها، یک مطالعه مروری غیر-سیستماتیک از مطالعات اقتصادی نشان داد که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری در مقایسه با جراحی استاندارد، تاثیر نامشخصی بر هزینه‌ها داشته و 5-aminolevulinic acid گران‌تر بود. نیاز به انجام تحقیقات بیشتری، از جمله مطالعات جراحی تحت هدایت اولتراسوند، وجود دارد.
وسعت رزکسیون، عاملی پیش‌بینی کننده (prognostic) در نورو-انکولوژی (neuro-oncology) محسوب می‌شود. فناوری‌های تصویربرداری حین انجام جراحی (intraoperative) برای کمک به نیل به این هدف طراحی شده‌اند. مشخص نیست که هر یک از این ابزارهای گاهی بسیار گران‌قیمت (یا ترکیب آنها) باید به‌عنوان مراقبت استاندارد برای افراد مبتلا به تومورهای مغزی توصیه شوند یا خیر. برای تعیین اینکه استفاده از فناوری تصویربرداری حین انجام جراحی، منفعتی را از لحاظ وسعت رزکسیون نسبت به جراحی استاندارد ارائه می‌کند یا خیر و این که هر یک از آنها نسبت به سایرین موثرتر بوده یا خیر، شروع به کار کردیم.
اثبات اثربخشی و بی‌خطری (safety) کلی فناوری تصویربرداری حین انجام جراحی در رزکسیون گلیوما (glioma). هم‌چنین برای تکمیل این مرور اثرات، خواهان شناسایی تجزیه‌وتحلیل‌های هزینه و ارزیابی‌های اقتصادی به‌عنوان بخشی از تفسیر اقتصادی مختصر (Brief Economic Commentary; BEC) بودیم.
در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 7، 2017)؛ MEDLINE (1946 تا جون، هفته 4، 2017) و EMBASE (1980 تا 2017، هفته 27) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع همه مطالعات شناسایی شده را بررسی کردیم. در دو نشریه، Journal of Neuro-Oncology و Neuro-oncology، از 1991 تا 2017 جست‌وجوی دستی انجام دادیم که شامل تمام چکیده کنفرانس‌ها می‌شدند. برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و منتشر نشده، با نورو-انکولوژیست‌ها، نویسندگان کارآزمایی، و تولید کنندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که افراد مبتلا به تومورهای گلیال (glial) جدید یا عود کننده مفروض (از هر مکان یا با هر هیستولوژی) را از هر سنی، از معاینه بالینی و تصویربرداری (توموگرافی رایانه‌ای (computed tomography; CT) یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، یا هر دو) ارزیابی کردند. مدالیته‌های تصویربرداری دیگر (مانند توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography)، طیف‌نگاری با تشدید مغناطیسی (magnetic resonance spectroscopy))، الزامی نبودند. مداخلات شامل انجام MRI حین جراحی (iMRI)، جراحی هدایت شده با فلورسانس (fluorescence-guided)، اولتراسوند (ultrasound)، و رهیاب عصبی (neuronavigation) (با یا بدون فرآیند تصویری بیشتر، مانند tractography) بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را از نظر مرتبط بودن با موضوع ارزیابی کردند، ارزیابی منتقدانه را بر اساس دستورالعمل‌های شناخته شده انجام دادند، و داده‌ها را با استفاده از یک پیش‌برگ (pro forma) از پیش تعیین شده، استخراج کردند.
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم، که به ارزیابی استفاده از فناوری‌های مختلف تصویربرداری حین جراحی پرداختند: iMRI (2 کارآزمایی به ترتیب شامل 58 و 14 شرکت‌کننده)؛ جراحی هدایت شده با فلورسانس با 5-aminolevulinic acid؛ (5-ALA) (1 کارآزمایی، 322 شرکت‌کننده)؛ و رهیاب عصبی (1 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که iMRI را با حجم نمونه برنامه‌ریزی شده 304 شرکت‌کننده ارزیابی می‌کند و انتظار می‌رود نتایج آن حدود پاییز 2018 منتشر شوند. هیچ کارآزمایی‌ای را برای اولتراسوند نیافتیم.
به دلیل وجود تفاوت‌ها در تومورهای وارد شده (نواحی حساس (eloquent) در مقابل غیر-حساس) و تنوع در ابزارهای هدایت تصویر که در بازو‌های کنترل (معمولا استفاده انتخابی از رهیاب عصبی) استفاده شدند، انجام متاآنالیز مناسب نبود. نگرانی‌های قابل‌توجهی در مورد خطر سوگیری (bias) در همه مطالعات وارد شده وجود داشت. تمام مطالعات فقط دربرگیرنده افراد مبتلا به گلیوما با درجه بالا بودند.
وسعت رزکسیون در یک کارآزمایی با iMRI (خطر نسبی (RR) رزکسیون ناقص: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.96؛ 1 مطالعه؛ 49 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و در یک کارآزمایی با 5-ALA (RR رزکسیون ناقص: 0.55؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.71؛ 1 مطالعه؛ 270 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) افزایش یافت. کارآزمایی دیگری که iMRI را ارزیابی کرد، بلافاصله پس از انجام یک تجزیهوتحلیل موقتی برنامه‌ریزی نشده شامل 14 شرکت‌کننده متوقف شد؛ بنابراین این کارآزمایی، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه می‌دهد. کارآزمایی رهیاب عصبی، داده‌های ناکافی را برای ارزیابی اثرات مداخله بر وسعت رزکسیون ارائه کرد.
گزارش‌دهی از عوارض جانبی، ناقص و نشان‌دهنده وجود سوگیری گزارش‌دهی قابل توجه بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مجموع، میزان رخداد‌های گزارش شده در اغلب کارآزمایی‌ها پائین بود. هیچ شواهد روشنی از پیشرفت در بقای کلی با 5-ALA وجود نداشت (نسبت خطر (HR): 0.83؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.07؛ 1 مطالعه؛ 270 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). داده‌های مربوط به بقای بیمار بدون پیشرفت بیماری در قالب مناسبی برای تجزیهوتحلیل موجود نبودند. داده‌های کیفیت زندگی فقط برای یک مطالعه در دسترس بوده و دچار سوگیری چشمگیر ریزش نمونه‌ها (attrition bias) بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.