سوال مطالعه مروری
ارزیابی تاثیر اعزام نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه به حوادث ایست قلبی خارج بیمارستانی در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر از چهار هفته، از لحاظ بقا و عملکرد نورولوژیکی
پیشینه
ایست قلبی خارج بیمارستانی علت اصلی مرگ‌ومیر است. ایست قلبی زمانی اتفاق می‌افتد که قلب فرد به‌طور ناگهانی پمپاژ خون را در بدن متوقف کرده و غالبا به دلیل ضربان غیرطبیعی قلب ایجاد می‌شود. فردی که دچار ایست قلبی می‌شود، در عرض چند دقیقه می‌میرد، مگر اینکه این ریتم به حالت طبیعی خود بازگردد.
می‌توان از یک دستگاه ایمن، قابل حمل، و مقرون‌به‌صرفه به نام «دفیبریلاتور (defibrillator)» برای خاتمه دادن («دفیبریلاته کردن (defibrillate)») ریتم غیرطبیعی که باعث ایست قلبی می‌شود، استفاده کرد تا قلب مجددا شروع به کار کند. تقریبا هر کسی، حتی بدون آموزش، می‌تواند از دستگاه دفیبریلاتور استفاده کند. برای موثر بودن این رویکرد، باید ظرف چند دقیقه اول ایست قلبی از دفیبریلاتور استفاده شود.
احیای قلبی ریوی (cardiopulmonary resuscitation; CPR) روشی است که در آن یک رهگذر می‌تواند قفسه سینه فردی را که دچار ایست قلبی شده، فشرده و ر‌ها کند، بنابراین به‌طور مصنوعی خون را در سراسر بدن پمپ می‌کند. CPR می‌تواند قربانی ایست قلبی را تا زمان رسیدن دفیبریلاتور زنده نگه دارد، اما باز هم فقط در صورتی موثر است که بلافاصله پس از ایست قلبی آغاز شود.
CPR و دفیبریلاسیون مهم‌ترین مداخلات پس از ایست قلبی هستند. حتی پیشرفته‌ترین سیستم‌های فوریت‌های پزشکی در جهان تلاش می‌کنند تا با ارائه CPR و دفیبریلاسیون، به قربانیان ایست قلبی به موقع کمک کنند تا جان آنها را نجات دهند.
برای کوتاه کردن زمان بین ایست قلبی تا CPR و دفیبریلاسیون، سیستم‌های مراقبت‌های سلامت شروع به اعزام نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه برای ارائه این روش‌های درمانی کرده‌اند. اولین پاسخ‌دهندگان جامعه شهروندانی هستند که در جامعه حضور دارند و حداقل آموزش مقدماتی را در زمینه استفاده از CPR/دفیبریلاتور دیده‌اند. به‌طور کلی به آنها درباره خدمات فوریت‌های پزشکی برای ایست قلبی هشدار داده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، به جست‌وجوی مطالعات تحقیقاتی با کیفیت بالا پرداخت که این موضوع را بررسی کردند که اعزام نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه می‌توانند پیامد بقا یا نورولوژیکی، یا هر دو، را پس از ایست قلبی خارج بیمارستانی در بزرگسالان و کودکان بهبود ببخشند یا خیر. ما آخرین جست‌وجو را در پایگاه اطلاعاتی موجود در ژانویه 2019 انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما دو مطالعه تحقیقاتی مناسب را با مجموع 1136 شرکت‌کننده یافتیم.
یک مطالعه که در استکهلم، سوئد انجام، و از بنیاد قلب–ریه سوئد (Swedish Heart‐Lung Foundation)، بنیاد لاردال (Laerdal Foundation) و Stockholm County حمایت مالی دریافت کرد، نشان داد که اعزام نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه، میزان CPR ارائه شده را قبل از رسیدن خدمات فوریت‌های پزشکی (داده‌های مربوط به 665 شرکت‌کننده) افزایش داد. مطالعه دیگر در آمستردام و مناطق اطراف آن (هلند) انجام و از بنیاد قلب هلند (Netherlands Heart Foundation) و مدترونیک فیزیو-کنترل (Medtronic Physio‐Control) حمایت مالی دریافت کرد. نویسندگان مطالعه گزارش دادند هنگامی که نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه اعزام شدند، تعداد بیشتری از بیماران قبل از رسیدن خدمات فوریت‌های پزشکی، دفیبریلاسیون دریافت کرده و تا زمان بستری/پذیرش در بیمارستان زنده ماندند (داده‌های مربوط به 469 شرکت‌کننده).
هیچ مطالعه‌ای نشان نداد که اعزام نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه به‌طور معنی‌داری منجر به افزایش تعداد کلی بازماندگان می‌شود (داده‌های مربوط به 612 شرکت‌کننده در یک مطالعه و 469 شرکت‌کننده در مطالعه دیگر). هیچ مطالعه‌ای به گزارش عملکرد نورولوژیکی بازماندگان یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت آنها نپرداخت.
تحقیقات بیشتری مورد نیاز است تا مشخص شود که اعزام نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه می‌تواند بازماندگان بیشتری از ایست قلبی داشته باشد یا خیر. تحقیقات آینده باید هم بقا و هم عملکرد نورولوژیکی بازماندگان را در نظر بگیرند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد موجود از لحاظ بقای کلی بیمار، پائین در نظر گرفته شد. قطعیت شواهد موجود از لحاظ عملکرد CPR و دفیبریلاسیون پیش از رسیدن خدمات فوریت‌های پزشکی و از لحاظ بقا تا بستری در بیمارستان، در سطح متوسط ارزیابی شد. این شواهد تا ژانویه 2019 به‌روز هستند.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که مداخلات CFR در زمینه خاص منجر به افزایش میزان CPR یا دفیبریلاسیون پیش از ورود EMS می‌شوند. هنوز مشخص نیست که می‌توان این را به معنای میزان افزایش معنی‌دار بقای کلی بیمار تفسیر کرد یا خیر. در صورت امکان، انجام RCTهای بیشتری با کیفیت بالا که دارای توان آزمون کافی برای اندازه‌گیری تغییرات در میزان بقا باشند، الزامی است.
مطالعات وارد شده، بقای بیمار را با عملکرد نورولوژیکی خوب در نظر نگرفتند. این پیامد احتمالا برای بیماران مهم است و باید در جایی که بقا اندازه‌گیری می‌شود، به‌طور معمول وارد شود.
ما یک مطالعه در حال انجام و یک کارآزمایی برنامه‌ریزی‌شده را شناسایی کردیم که هنگام در دسترس قرار گرفتن نتایج، ممکن است نتایج این مرور را تغییر دهند. از آنجایی که این مرور محدود به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده بود، ممکن است برخی از داده‌های مهم به‌دست آمده را از سایر انواع مطالعه از دست داده باشیم.
اعزام نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه (community first responders; CFRs) به صحنه حادثه ایست قلبی خارج بیمارستان (out-of-hospital cardiac arrest; OHCA) به‌عنوان راهی برای کوتاه کردن فاصله از وقوع ایست قلبی تا عملکرد احیای قلبی ریوی (cardiopulmonary resuscitation; CPR) و دفیبریلاسیون (defibrillation)، و در نتیجه افزایش بقای بیمار پیشنهاد شده است.
ارزیابی تاثیر اعزام نخستین پاسخ‌دهندگان جامعه به حوادث ایست قلبی خارج بیمارستانی در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر از چهار هفته، از لحاظ بقا و عملکرد نورولوژیکی.
در ژانویه 2019 پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های مربوطه جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP) و Web of Science. هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کرده و چکیده‌های مجموعه مقالات کنفرانس انجمن قلب آمریکا (American Heart Association) و شورای احیای اروپا ( European Resuscitation Council) را به‌طور اجمالی مرور کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که خدمات فوریت‌های پزشکی (emergency medical services; EMS) معمول را در مقابل مراقبت‌های EMS به همراه اعزام CFRها در موارد OHCA مقایسه کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده براساس خوشه (cluster)، شامل مطالعات با طراحی خوشه‌ای با مداخلات متقاطع، برای ورود به مرور مناسب بودند.
در برخی جوامع، خدمات مجاز آمبولانس/EMS به‌طور معمول توسط خدمات آتش‌نشانی محلی ارائه می‌شود. برای اهداف این مرور، این گروه، خدمات مجاز آمبولانس/EMS را جداگانه از CFRها ارائه می‌کند، و به‌عنوان یک مداخله واجد شرایط وارد نشد.
ما مطالعاتی را وارد نکردیم که عمدتا بر رهگذران فرصت‌طلب (opportunistic bystanders) متمرکز بودند. افرادی که در صحنه یک حادثه OHCA حضور داشتند و افرادی که CPR را طبق دستورالعمل تلفنی ارائه شده توسط تماس‌گیرندگان EMS انجام دادند، CFR محسوب نشدند.
مطالعاتی که عمدتا به ارزیابی اثر مداخلات خاص بیشتر مانند تجویز نالوکسان (naloxone) در موارد مصرف بیش از حد مواد مخدر/نارکوتیک (narcotic) یا آدرنالین (adrenaline) در آنافیلاکسی (anaphylaxis) پرداختند نیز خارج شدند.
بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر از چهار هفته را که دچار OHCA شدند، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام عناوین و چکیده‌های دریافت شده را برای ارزیابی قابلیت بالقوه ورود، با استفاده از معیارهای ورود بررسی کردند. ما نسخه‌های متن کامل تمام مقالات را که بالقوه مناسب تلقی شدند، به دست آورده و با جزئیات بررسی کردیم و در صورت لزوم، برای کسب اطلاعات بیشتر به نویسندگان کارآزمایی‌ها نزدیک شدیم. روند انتخاب مطالعه را در فلوچارت PRISMA خلاصه‌سازی کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم با استفاده از فرم استاندارد استخراج داده‌ها، داده‌های مرتبط را استخراج کرده و اعتبار هر کارآزمایی وارد شده را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» (Risk of bias) کاکرین ارزیابی کردند. اختلافات را از طریق بحث و اجماع‌نظر حل کردیم.
به دلیل ناهمگونی مطالعات وارد شده، یافته‌ها را به‌صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز کردیم. از اصول سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت بدنه شواهد مرتبط با پیامدهای خاص و ساخت جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» استفاده کردیم.
دو مطالعه کامل شده را با مجموع 1136 شرکت‌کننده یافتیم که در نهایت معیارهای ورود ما را داشتند. یک مطالعه در حال انجام و یک مطالعه برنامه‌ریزی شده را نیز یافتیم. ما به ناهمگونی معنی‌داری در ویژگی‌های مداخلات و پیامدهای اندازه‌گیری شده یا گزارش شده در سراسر این مطالعات پی بردیم، بنابراین قادر به ترکیب نتایج مطالعه نبودیم.
یک مطالعه کامل شده، اعزام CFRهای پلیس و خدمات آتش‌نشانی مجهز به دفیبریلاتورهای خودکار اکسترنال (automatic external defibrillators; AEDs) را در یک سیستم EMS در آمستردام و مناطق اطراف آن مورد بررسی قرار داد. این مطالعه، یک RCT با تخصیص خوشه‌ای بدون هم‌پوشانی مناطق جغرافیایی بود. این مطالعه بین 5 ژانویه 2000 و 5 ژانویه 2002 انجام شد. تمام شرکت‌کنندگان 18 ساله و بالاتر بوده و شاهد OHCA بودند. علیرغم مشاهده اینکه همه 72 مورد بروز دفیبریلاسیون قبل از ورود EMS در گروه مداخله رخ داد (نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI)، قابل استفاده نیست؛ 1 RCT؛ 469 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، این مطالعه هیچ تفاوتی را در میزان بقای بیماران در زمان ترخیص از بیمارستان نیافت (OR: 1.3؛ 95% CI؛ 0.8 تا 2.2؛ 1 RCT؛ 469 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه افزایش بقا را تا زمان پذیرش در بیمارستان در گروه مداخله گزارش کرد (OR: 1.5؛ 95% CI؛ 1.1 تا 2.0؛ 1 RCT؛ 469 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
مطالعه کامل شده دوم، اعزام داوطلبان مجاور/نزدیک غیر-متخصص را در استکهلم، سوئد، که برای انجام احیای قلبی ریوی (CPR) آموزش دیده بودند، در نظر گرفت. این نشان‌دهنده یک مداخله CFR تکمیلی در سیستم EMS است که در آن پلیس و خدمات آتش‌نشانی قبلا به‌طور معمول به‌همراه آمبولانس‌های EMS به OHCA اعزام شده بودند. این مطالعه، یک RCT، شامل شاهد و غیر-شاهد OHCA بود و بین 1 اپریل 2012 و 1 دسامبر 2013 انجام شد. شرکت‌کنندگان شامل بزرگسالان و کودکان هشت سال و بالاتر بودند. محققان علیرغم افزایش قابل توجه در CPR انجام شده قبل از ورود EMS (OR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.29؛ 1 RCT؛ 612 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، هیچ تفاوتی را در بقای 30 روزه نیافتند (OR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.03؛ 1 RCT؛ 665 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ یک از مطالعات کامل وارد شده، عملکرد نورولوژیکی را که بر اساس طبقه‌بندی عملکرد مغزی یا با هر وسیله دیگری اندازه‌گیری شد، در زمان ترخیص از بیمارستان یا در 30 روز در نظر نگرفتند. هیچ یک از مطالعات کامل وارد شده، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در نظر نگرفتند. قطعیت کلی شواهد برای پیامدهای مطالعات واردشده پائین تا متوسط بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.